4歲幼童王天一的母親懊悔不已。由于沒有接種麻疹疫苗，孩子在4月中旬染上了麻疹，發(fā)燒、咳嗽、流涕，身上長(zhǎng)出成片的紅色皮疹，整整折騰了一周才見好。

全國(guó)的麻疹疫情自1月起一路告急，至4月底，麻疹累計(jì)發(fā)病數(shù)達(dá)2.5萬(wàn)例，這是2012年全年麻疹發(fā)病數(shù)的4倍以上。截至5月4日，疾控工作一向表現(xiàn)不錯(cuò)的北京，麻疹發(fā)病數(shù)也已有1500例。

中國(guó)的目標(biāo)是將麻疹的年發(fā)病率控制在1/100萬(wàn)以下。政府希望能畢其功于一役，2010年9月，曾在十天內(nèi)給1.03億兒童接種麻疹疫苗。然而，這一空前的行動(dòng)，僅僅降低了隨后兩年的麻疹發(fā)病率，2014年麻疹疫情出現(xiàn)較大反彈。

麻疹戰(zhàn)爭(zhēng)

麻疹被列入世界衛(wèi)生組織（WHO）的消除計(jì)劃，時(shí)間表是，美洲區(qū)2010年，歐洲區(qū)2015年，中國(guó)所在的西太平洋區(qū)，目標(biāo)是在2012年消除麻疹。美洲區(qū)國(guó)家都已經(jīng)消除了本土麻疹傳播。但西太平洋區(qū)的目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)，中國(guó)拖了后腿。

麻疹是傳染性極強(qiáng)的急性呼吸道傳染病，如果并發(fā)肺炎、腦炎等癥，可危及患者性命。春季是其發(fā)病高峰期。在沒有疫苗的年代，多數(shù)人在成年前就會(huì)感染麻疹。

接種麻疹或含有麻疹成分的疫苗可以預(yù)防麻疹。麻疹不會(huì)由動(dòng)物感染人，只是人感染人，因此，只要達(dá)到一定比例的疫苗接種率，在人群中形成一個(gè)免疫屏障，麻疹病毒就有被消滅的可能。

WHO當(dāng)前設(shè)立的目標(biāo)是“消除”麻疹，而非“消滅”，即將麻疹發(fā)病率降到一個(gè)可接受的、非常低的水平——年發(fā)病率控制在1/100萬(wàn)以下。根據(jù)WHO推薦的方案，要使95%以上的兒童及時(shí)接種2劑次含麻疹成分的疫苗。

一般90%-95%的人在接種1劑次含麻疹成分的疫苗后，可獲得終身保護(hù)；接種第二劑次后，那些第一劑次未能免疫成功的人群中，又有90%-95%的人獲得終身保護(hù)。于是，在接種2劑次后，只有極少數(shù)人免疫失敗。

原衛(wèi)生部曾在1997年稱，“全國(guó)（麻疹疫苗的）報(bào)告接種率已超過90%”，并要求各省達(dá)到并保持90%以上的接種率。為達(dá)到2012年將麻疹的年發(fā)病率控制在1/100萬(wàn)以下，從2004年開始，中國(guó)除了安排常規(guī)的2劑次疫苗接種外，還陸續(xù)對(duì)27個(gè)省進(jìn)行了麻疹疫苗的強(qiáng)化免疫。2010年前已累計(jì)強(qiáng)化免疫1.86億人次。2010年又強(qiáng)化免疫了1.03億人次。然而，漏種現(xiàn)象仍很常見。家住山東德州的李夢(mèng)茹今年7歲，2013年她被診斷為麻疹。她出生后既沒有按常規(guī)接種麻疹疫苗，也沒有被任何一次強(qiáng)化免疫覆蓋到，最終導(dǎo)致了她的發(fā)病。

強(qiáng)化免疫沒能把漏種者給補(bǔ)種上，這使有些地區(qū)疫情反復(fù)。比如，吉林省2006年暴發(fā)麻疹疫情，于是當(dāng)年進(jìn)行了一次麻疹疫苗強(qiáng)化免疫，隨后兩年發(fā)病率降低，但2009年，全省麻疹發(fā)病率再次上升。上海市疾控中心免疫規(guī)劃科主管醫(yī)師陶黎納表示，許多地區(qū)都有類似“拉鋸戰(zhàn)”，第一年做完強(qiáng)化免疫，可能第三年疫情反彈。

麻疹是法定報(bào)告的乙類傳染病。臨床醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)符合麻疹病例定義的患者，就會(huì)向覆蓋全國(guó)的傳染病報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告，同時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控中心?？h級(jí)疾控中心的麻疹監(jiān)測(cè)人員再對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查。如果臨床醫(yī)生不診斷為麻疹，也就無(wú)需向系統(tǒng)和縣級(jí)疾控中心進(jìn)行報(bào)告，這使得疫情的報(bào)告很容易受到干擾。陶黎納曾在微博上做過一項(xiàng)調(diào)查，來(lái)自24個(gè)省的77名麻疹監(jiān)測(cè)人員中近一半人表示，為了達(dá)到2012年消除麻疹的目標(biāo)，其領(lǐng)導(dǎo)曾明示或者暗示要求“減少麻疹報(bào)告”。

一個(gè)十分反常的例子就是，上海的預(yù)防接種工作在全國(guó)保持好評(píng)，而2012年上海麻疹報(bào)告發(fā)病率位居全國(guó)第二，很多以前的麻疹高發(fā)省份，同期報(bào)告的發(fā)病率低得不可思議。

一位四川省疾控人士也表示，不管是常規(guī)接種還是強(qiáng)化免疫，基層上報(bào)的接種率數(shù)據(jù)都在95%以上，但“實(shí)際根本就不是這樣”。由于上級(jí)過分強(qiáng)調(diào)接種率，很多基層接種人員就迎合這種要求，報(bào)告虛高的接種率。

發(fā)病兩極化

中國(guó)自1985年起執(zhí)行普遍2劑次含麻疹疫苗接種策略，又發(fā)動(dòng)數(shù)年的強(qiáng)化免疫，為何最終效果平平，疫情再起？

WHO駐華代表處擴(kuò)大免疫規(guī)劃項(xiàng)目組長(zhǎng)蘭斯博士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，如果執(zhí)行了2劑次疫苗策略依然暴發(fā)麻疹疫情，說(shuō)明2劑次的接種率不夠高，無(wú)法阻斷病毒傳播。也就是說(shuō)，基礎(chǔ)的麻疹疫苗常規(guī)接種工作沒有做好。

與中國(guó)同處WHO西太平洋區(qū)的韓國(guó)，最初執(zhí)行常規(guī)接種1劑次麻疹疫苗的策略，在調(diào)整為常規(guī)接種2劑次后，于2001年5月-7月，對(duì)580萬(wàn)目標(biāo)兒童開展強(qiáng)化免疫，其目標(biāo)是讓那些以前只接種過1劑次者補(bǔ)足2劑次。韓國(guó)對(duì)兒童進(jìn)行了甄別，其中14%已接種過2劑次者沒有被強(qiáng)化免疫，剩下只接種過1劑次的兒童被補(bǔ)足2劑次，后者接種率高于95%。此役后，韓國(guó)堅(jiān)持常規(guī)2劑次的接種策略，成功控制了麻疹。

在復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院退休教師、原WHO項(xiàng)目顧問徐志一教授看來(lái)，中國(guó)防控麻疹受挫的一個(gè)重要原因，是歷史欠賬太多。

36歲的北京市民劉慶豐，在2014年2月感染了麻疹。他記得童年時(shí)接種過麻疹疫苗，沒想到30多年后被感染。

“打一針麻疹疫苗不能管一輩子”。根據(jù)徐志一的觀察，1975年，上海麻疹流行，大多數(shù)患者為四五年級(jí)的小學(xué)生，此時(shí)距他們接種第一劑次麻疹疫苗已有8年-10年。麻疹發(fā)病數(shù)也給出了佐證。2009年全國(guó)報(bào)告麻疹病例5.2萬(wàn)例，其中小于8月齡和大于14歲的人群超過一半，在上海、天津、北京、山東等地這一比例已達(dá)到70%或更多，呈現(xiàn)出明顯的兩極化遷移。

陶黎納分析大于14歲人群麻疹高發(fā)的原因是：早期國(guó)內(nèi)麻疹疫苗有效期僅三個(gè)月，加上當(dāng)時(shí)的冷藏和運(yùn)輸能力薄弱，很多時(shí)候難以滿足疫苗2攝氏度-8攝氏度的儲(chǔ)藏要求，接種到人體的疫苗很可能是失效的。另外，當(dāng)時(shí)的麻疹疫苗接種劑量也偏低，只是現(xiàn)在的14%。目前麻疹病例中的成人多數(shù)出生于上世紀(jì)70年代-80年代，當(dāng)時(shí)預(yù)防接種工作尚不規(guī)范，漏種的情況很普遍；即使接種上了，也可能由于前述技術(shù)原因，實(shí)質(zhì)是無(wú)效接種。這些人現(xiàn)在成了麻疹的高危人群。

“早年發(fā)生的這么多欠賬，現(xiàn)在無(wú)法彌補(bǔ)?！?徐志一稱，消滅麻疹的目標(biāo)在這一代人中幾乎無(wú)法實(shí)現(xiàn)。針對(duì)適齡兒童的強(qiáng)化免疫還可控制，但是上世紀(jì)60年代-80年代出生的人口數(shù)量太大，根本不可能實(shí)施強(qiáng)化免疫。

小于8月齡嬰兒發(fā)病的主要原因是母?jìng)骺贵w減弱，母親通過疫苗接種獲得的免疫力，其傳給嬰兒的抗體要低于自然感染產(chǎn)生的抗體。

要將麻疹年發(fā)病人數(shù)控制在1/100萬(wàn)以下，對(duì)于擁有13億人口的中國(guó)，意味著每年麻疹新發(fā)病例為1300人左右。而在麻疹發(fā)病數(shù)最低的2012年，亦有6000余例，是目標(biāo)病例數(shù)的4倍多。

錯(cuò)配的代價(jià)

像李夢(mèng)茹那樣的連續(xù)漏種者，不是孤例。新疆阿克蘇地區(qū)一位疾控人員認(rèn)為，強(qiáng)化免疫存在這樣的怪圈，“接種的永遠(yuǎn)去接種，不接種的永遠(yuǎn)不接種?！?/p>

這從疫苗上市量與適齡兒童對(duì)比中可見。除了常規(guī)接種2劑次，絕大多數(shù)麻疹疫苗強(qiáng)化免疫要求無(wú)論接種過幾次麻疹疫苗，凡適齡兒童（無(wú)麻疹疫苗接種禁忌證）均在強(qiáng)化免疫時(shí)再接種一劑麻疹疫苗，并要求以縣為單位接種率達(dá)到95%以上。所謂適齡，大部分省份是8月齡至4歲，有些省市則定為8月齡至14歲。

根據(jù)陶黎納的統(tǒng)計(jì)，2007年-2012年，國(guó)內(nèi)含麻疹成分的疫苗上市量為6.67億劑，扣除報(bào)廢和損耗等因素，平均每個(gè)中國(guó)適齡兒童接種了五劑含麻疹成分的疫苗。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了接種2劑次麻疹疫苗的防控策略要求。衛(wèi)生部門希望憑此來(lái)盡可能多地覆蓋那些游離于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)以外的兒童，但現(xiàn)實(shí)是仍有大量?jī)和┓N。

2013年，國(guó)內(nèi)麻疹疫情回升。衛(wèi)生計(jì)生委在當(dāng)年下?lián)艿墓l(wèi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)中，安排了2388萬(wàn)劑麻疹疫苗用于全國(guó)的補(bǔ)充免疫，攤到新出生的約1600萬(wàn)的嬰兒頭上，就是在常規(guī)接種計(jì)劃外，每個(gè)嬰兒再多接種1.5劑麻疹疫苗。在此次官方文件中，“強(qiáng)化免疫”被棄用，改稱“補(bǔ)充免疫”。部分原因是由于在2010年的麻疹強(qiáng)化免疫中，“強(qiáng)化免疫”在公眾中變成敏感詞，即使部分業(yè)內(nèi)人士，也認(rèn)為如此短時(shí)間、大規(guī)模地集中接種，會(huì)增加很多與疫苗接種無(wú)關(guān)的偶合病例。

中國(guó)在衛(wèi)生資源并不富裕的情況下，在麻疹控制上，“對(duì)已經(jīng)常規(guī)接種的人群反復(fù)做強(qiáng)化接種，浪費(fèi)了大量資源，防控效果也不盡如人意”。一位地方疾控的人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

僅看中國(guó)的接種程序，已經(jīng)相當(dāng)完善。大多數(shù)兒童的接種記錄和接種效果是可靠的。查缺補(bǔ)漏，“可以效仿當(dāng)初韓國(guó)的做法”。陶黎納認(rèn)為，在強(qiáng)化免疫中根據(jù)接種記錄，篩掉那些已經(jīng)接種過2劑次麻疹疫苗的兒童；同時(shí)，把更多的資源投入到查漏補(bǔ)種中去。

然而，基層的查漏補(bǔ)種并不容易。接種醫(yī)生要經(jīng)常往下面跑，掌握流動(dòng)人口的情況。在上海，疾控部門會(huì)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提要求，推進(jìn)社區(qū)內(nèi)的兒童查漏補(bǔ)種工作。接種醫(yī)生要借助基層村委會(huì)、居委會(huì)，詢問住戶和租客的家庭情況，掌握適齡兒童信息。但這種信息收集如果沒有多部門合作的制度安排和經(jīng)費(fèi)支持，無(wú)法長(zhǎng)期維持。

一直以來(lái)，北京、上海等少數(shù)城市很少開展麻疹補(bǔ)充免疫，而是盡量把常規(guī)免疫做扎實(shí)。同時(shí)，針對(duì)麻疹病例中成人患者增多的情況，將接種對(duì)象也擴(kuò)展到成人。北京會(huì)在每年的3月到5月，為40歲以下的外來(lái)務(wù)工人員提供免費(fèi)麻疹疫苗接種。這樣的做法仍然缺少政策支持。一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)就是，現(xiàn)有麻疹疫苗默認(rèn)給8月齡至14歲的兒童接種，給成年人接種，萬(wàn)一發(fā)生不良反應(yīng)，責(zé)任認(rèn)定就很麻煩。

上海和北京的做法類似，每年要接種十幾萬(wàn)的成人，還會(huì)按照社區(qū)接種的麻疹疫苗數(shù)量發(fā)放補(bǔ)貼。