摘要：目的：探討胸腺切除治療重癥肌無(wú)力（MG） 的圍手術(shù)期護(hù)理的必要性。方法：胸腺切除是治療重癥肌無(wú)力的有效手段，術(shù)前應(yīng)用激素和抗膽堿酯酶藥物控制肌無(wú)力癥狀，為手術(shù)創(chuàng)造條件，鞏固療效。術(shù)前后主動(dòng)進(jìn)行心理護(hù)理，減少重癥肌無(wú)力危象（MGC） 發(fā)生。MG患者術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)并根據(jù)病情留置氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸。加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，防止肺部感染是預(yù)防和搶救MGC 的關(guān)鍵。應(yīng)用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)果：本組66例手術(shù)病人采用此圍手術(shù)期的治療與護(hù)理方法，無(wú)手術(shù)及住院死亡，全部按期出院。結(jié)論 圍手術(shù)期護(hù)理，是手術(shù)成功的基本保證。

關(guān)鍵詞：重癥肌無(wú)力；胸腺切除；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R655.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）09-0070-01

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AC陬）抗體介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。目前，治療包括藥物、血漿置換及胸腺切除術(shù)。重癥肌無(wú)力合并胸腺瘤的患者，因存在腫瘤，常行胸腺切除。我院自2011年5月～2013 年11月對(duì)66 例重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行胸腺切除手術(shù)，無(wú)1 例手術(shù)及住院死亡，全部痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66 例，男34 例，女32 例，年齡7～74歲，平均年齡32. 5 歲。其中眼肌型12 例，全身型48 例，延髓肌型6 例，伴有胸腺瘤20例。66 例均在全麻下行胸腺切除術(shù)，術(shù)后58 例留置氣管插管1～7 天，2 例行氣管切開(kāi)，35 例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸5～168 h ，發(fā)生肌無(wú)力危象2 例，肺部感染3 例。

1.2 手術(shù)方法 全麻下行胸骨正中切口進(jìn)胸，切除胸腺及前縱隔所有脂肪組織。手術(shù)范圍，下達(dá)膈肌，上至甲狀腺下極，兩側(cè)至肺門膈神經(jīng)前緣。

2 圍手術(shù)期的護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1改善肌無(wú)力癥狀 術(shù)前2 周給予抗膽堿脂酶藥物， 吡啶斯的明60mg，每日3 次， 術(shù)日晨加服1 次。

2.1.2為避免患者術(shù)后進(jìn)食嗆咳， 需留置胃管， 插胃管時(shí)動(dòng)作輕柔， 用力勿過(guò)猛過(guò)大， 以免損傷食道粘膜， 造成繼發(fā)感染。

2.1.2心理護(hù)理 多數(shù)患者對(duì)手術(shù)恐懼、緊張， 可加重呼吸肌無(wú)力。尤其是全身型肌無(wú)力患者更應(yīng)注意休息與睡眠。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房， 滿足患者生活需要， 并安慰、鼓勵(lì)患者， 耐心向患者解釋病情、手術(shù)及術(shù)后氣管切開(kāi)用呼吸機(jī)輔助呼吸的必要性， 消除其顧慮， 增強(qiáng)患者的信心， 以取得合作。

2.1.4完善各種化驗(yàn)檢查， 囑患者練習(xí)床上大、小便。指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽排痰訓(xùn)練。協(xié)助做好個(gè)人衛(wèi)生及皮膚準(zhǔn)備。

2. 2術(shù)后護(hù)理

2. 2. 1心理護(hù)理 本組66 例患者術(shù)后全部進(jìn)入SICU 病房進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。由于無(wú)家屬陪伴、環(huán)境陌生及術(shù)后氣管插管、傷口疼痛，身體連接數(shù)條導(dǎo)線、引流管活動(dòng)受限和ICU 內(nèi)各種儀器的報(bào)警聲等多種因素均使患者感到緊張與不適。這種緊張情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮和血漿兒茶酚胺含量增高，使全身血管收縮，大量血液轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)內(nèi)，肺容量急劇增加，使肺的順應(yīng)性降低，呼吸困難加重，由此誘發(fā)MGC。因此針對(duì)患者不同的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、性格特點(diǎn)做好術(shù)后的心理護(hù)理是十分重要的。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者的不適與需要，進(jìn)行語(yǔ)言安慰，以良好的服務(wù)和護(hù)理技術(shù)取得患者的信任，減輕病人的緊張心理。對(duì)帶有氣管插管使用呼吸機(jī)的患者，教會(huì)病人幾種表示自我需要的手勢(shì)，使患者能夠以非語(yǔ)言方式表達(dá)自己的情感與需求，以緩解由此產(chǎn)生急燥不安情緒，預(yù)防MGC 的發(fā)生。

2.2.2病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后48 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識(shí)的變化。本組患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)15～40 h。

2.2.3機(jī)械通氣的護(hù)理：為防止呼吸肌無(wú)力，本組患者均使用呼吸機(jī)輔助呼吸2～12 h。機(jī)械通氣期間，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度的變化，根據(jù)患者的表情、皮膚顏色、呼吸方式、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，待患者呼吸功能恢復(fù)后逐漸減少氧濃度、潮氣量和呼吸頻率，然后間斷停機(jī)，直至患者有自主呼吸的能力、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常后撤離呼吸機(jī)。本組患者未出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力現(xiàn)象，安全脫機(jī)。

2.2.4嚴(yán)格呼吸道管理：對(duì)氣管插管患者，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，吸痰時(shí)動(dòng)作輕快，每次不超過(guò)15 s，并注意嚴(yán)格無(wú)菌操作；對(duì)能自行咳嗽排痰的患者，在服用抗膽堿酯酶藥后0.5～2 h（即肌力最好時(shí)間）協(xié)助患者翻身、拍背，定時(shí)超聲霧化吸人。本組患者均能有效咳嗽、排痰。

2.2.5正確使用抗膽堿脂酶藥物.觀察用藥后反應(yīng) 術(shù)后應(yīng)正確使用抗膽堿脂酶藥物.患者接呼吸機(jī)時(shí)可靜脈或肌注新斯的明，患者清醒后。可13服吡啶斯的明，13服給藥比肌注、靜脈給藥安全。藥物劑量由小劑量開(kāi)始逐漸加大，癥狀安全控制后.服用維持量。要嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及中毒癥狀。注意服藥要定時(shí)、有規(guī)律.不可驟然停藥術(shù)后心理護(hù)理 針對(duì)患者不同個(gè)性及病情發(fā)展階段.應(yīng)用暗示誘導(dǎo)、鼓勵(lì)和家庭支持等方法進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo).及時(shí)解除患者不良心理對(duì)疾病康復(fù)尤為重要 使用呼吸機(jī)期間.由于機(jī)械通氣的限制無(wú)法正常交流.因此護(hù)士應(yīng)事先備好卡片、紙筆等使護(hù)患交流順暢。對(duì)術(shù)后引起的全身無(wú)力、呼吸困難、排尿困難等患者易產(chǎn)生恐懼、緊張心理，要耐心解釋這些是胸腺瘤術(shù)后常見(jiàn)癥狀，經(jīng)用藥、仔細(xì)觀察和耐心護(hù)理后可以恢復(fù)，解除患者心理負(fù)擔(dān).增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.6出院指導(dǎo)

在出院前.應(yīng)給予患者完善的出院指導(dǎo) MG患者術(shù)后仍應(yīng)13服吡啶斯的明3～6個(gè)月.服藥期間嚴(yán)格掌握用藥的時(shí)間

和劑量，當(dāng)出現(xiàn)視覺(jué)改變、唾液分泌異常、腹痛時(shí)應(yīng)調(diào)整藥物用量.并及時(shí)門診隨訪和建立電話隨訪.為患者提供指導(dǎo)和支持防止危象發(fā)生。若有可能.可變動(dòng)家里的擺設(shè)與工作方式，以節(jié)省體力，得到充分的休息，使患者盡快康復(fù)3 討論

胸腺瘤是指起源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤，不包括起源于生殖細(xì)胞淋巴組織、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及脂肪組織的腫瘤。重癥肌無(wú)力是神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體異常所致后一種慢性自身免疫性疾病，表現(xiàn)為某些橫紋肌異常容易疲勞 。胸腺瘤與重癥肌無(wú)力之間的關(guān)系尚未完全清楚，但兩者是互為伴發(fā)疾病，約有30 %的胸腺瘤病人可伴有重癥肌無(wú)力，而8 %～10 %的重癥肌無(wú)力病人發(fā)生胸腺瘤。本組胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力者

15 例，占同期手術(shù)治療胸腺瘤的53 %。

胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要，由于麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素可誘發(fā)肌無(wú)力危象導(dǎo)致呼吸衰竭，因此術(shù)后要進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)心率增快、呼吸微弱、口唇紫紺、排痰困難等重癥肌無(wú)力危象表現(xiàn)，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)生協(xié)助處理。我們主張術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房，早期用呼吸機(jī)輔助通氣，待患者肌力恢復(fù)，

神志清楚，再予停機(jī)，拔出氣管插管。對(duì)于Ⅲ型者，術(shù)中采用經(jīng)鼻氣管插管，提高患者的安全性。由于相對(duì)延長(zhǎng)了呼吸機(jī)的使用時(shí)間，因而更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道的管理，預(yù)防肺部感染，避免因痰阻塞、感染等因素而影響患者的恢復(fù)。

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