摘要：目的：觀察髕骨骨折的臨床治療方法療效。方法：對(duì)34例老年髕骨骨折患者張力帶固定法，螺栓或螺絲釘加壓固定法，環(huán)扎法內(nèi)固定，髕骨部分切除髕韌帶重建術(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)治療優(yōu)29例，良3例，中1例，差1例，總有效率97%。結(jié)論：髕骨骨折的主要治療方法包括保守療法即手法整復(fù)外固定；手術(shù)療法即切開復(fù)位內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞：髕骨骨折；固定；方法；臨床觀察

【中圖分類號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）09-0065-01

髕骨是人體中最大的子骨，并與股骨髁前側(cè)組合成髕股關(guān)節(jié)，是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分[1]。以青壯年人為多，老年人少見。由于老年人體質(zhì)弱，反應(yīng)不夠機(jī)敏，行動(dòng)不甚靈活，容易失足跌跤以及老年人的膝關(guān)節(jié)常有不同程度的退行性改變，多數(shù)都有骨質(zhì)疏松，遭受外力時(shí)容易發(fā)生骨折。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)2011年6月～2013年12月收治的34例髕骨骨折患者，均為老年人，年齡60～73歲，平均63歲。其中男15例，女19例。左側(cè)20例，右側(cè)14例，閉合性骨折27例，開放性骨折7例。受傷原因：車禍15例，摔傷16例，重物砸傷3例。傷后至就診時(shí)間1～3d。

1.2 方法

1.2.1 張力帶固定法 適用于髕骨橫行骨折，腰麻或硬膜外麻醉下取髕前或髕下橫弧形切口，顯露骨折端及其兩側(cè)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及小的碎骨片。先將分離的髕骨復(fù)、位，使關(guān)節(jié)面?zhèn)冉馄蕪?fù)位，并用布巾鉗作臨時(shí)固定。再于髕骨雙側(cè)縱向平行穿過(guò)2枚克氏針，而后用鋼絲繞過(guò)克氏針進(jìn)行加壓固定。對(duì)于縱行骨折，可水平方向穿過(guò)2枚克氏針，然后再用鋼絲環(huán)繞克氏針固定，最后縫合兩側(cè)擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊。張力帶鋼絲鋼絲8字形繞過(guò)克氏針的四角，特別適用粉碎性髕骨骨折；AO張力帶鋼絲，鋼絲環(huán)繞過(guò)克氏針的四角；改良張力帶鋼絲：分別用2根鋼絲固定2根克氏針。張力帶鋼絲和AO張力帶鋼絲有2根克氏針穿入髕骨之中，分擔(dān)了應(yīng)力，保持了髕骨的穩(wěn)定性，但由于是1根鋼絲環(huán)繞2根克氏針，如果兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲的穩(wěn)定性不佳，致固定失敗而產(chǎn)生側(cè)方移位。改良張力帶鋼絲，2根克氏針各有1根鋼絲固定，其固定作用強(qiáng)，不因固定針在髕骨中的位置不對(duì)稱而失去穩(wěn)定性，在兩鋼絲之間不產(chǎn)生扭矩。當(dāng)負(fù)載后即使骨折前面間隙達(dá)8mm，亦不發(fā)生骨折移位，說(shuō)明其穩(wěn)定性好，術(shù)后不需外固定[2]。第二天即可開始練習(xí)股四頭肌收縮，3～5天可練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，一般兩周后可下地行走。

1.2.2 螺栓或螺絲釘加壓固定法 適用于橫行骨折。如骨折在髕骨中分，用2枚螺栓或螺絲釘左、右平行穿過(guò)骨折線，在螺栓的末端再用螺母加壓擰緊，使骨折線緊密接觸，消除裂隙。如果系斜形骨折也可用1枚螺絲釘垂直于骨折線的方向固定，術(shù)后可早期活動(dòng)關(guān)節(jié)。如系上極或下極骨折，用1枚螺栓加壓固定即可。

1.2.3 環(huán)扎法內(nèi)固定 適用于粉碎骨折。先將骨折片確切復(fù)位對(duì)合，使關(guān)節(jié)面平整，并用2把巾鉗臨時(shí)固定。然后用較粗之鋼絲緊貼髕骨的四周呈環(huán)狀縫合，抽緊鋼絲打結(jié)并剪斷，將斷端折入髕骨邊緣。鋼絲環(huán)扎時(shí)需沿髕骨邊緣中部，切勿過(guò)淺（偏前），過(guò)淺會(huì)引起髕骨后方軟骨面的分離而產(chǎn)生創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎。此種內(nèi)固定方法不夠牢固，術(shù)中要特別注意修復(fù)關(guān)節(jié)囊及兩側(cè)擴(kuò)張部，術(shù)后要加用長(zhǎng)腿石膏托外固定。3～4周股四頭肌擴(kuò)張腱膜已愈合，允許雙手抱膝被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈曲功能。6～8周骨折愈合后方可逐漸下地負(fù)重，繼續(xù)鍛煉股四頭肌和膝關(guān)節(jié)的功能。

1.2.4 髕骨部分切除髕韌帶重建術(shù) 適用于髕骨橫行骨折，上極或下極粉碎骨折及移位嚴(yán)重者。采用髕下弧形切口顯露骨折端，切除較小的或碎的骨折塊，保留較大骨塊并修整之，貼近軟骨面處向髕骨表面用克氏針鉆3個(gè)骨洞，用7號(hào)絲線穿過(guò)髕韌帶全層，并通過(guò)所鉆3個(gè)骨洞結(jié)扎縫合線。用絲線褥式縫合修復(fù)股四頭肌腱膜及兩側(cè)擴(kuò)展部分，縫合時(shí)保持膝關(guān)節(jié)完全伸直。術(shù)后長(zhǎng)腿石膏托伸直固定3周，去石膏后不負(fù)重練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，6周后扶拐逐漸負(fù)重行走，并加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力鍛煉。此法的優(yōu)點(diǎn)在于可保全髕骨作用，韌帶附麗于髕骨，愈合快，股四頭肌功能得以恢復(fù)，無(wú)骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問(wèn)題。術(shù)后及時(shí)活動(dòng)及股四頭肌鍛煉，可以達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)好，股四頭肌肌力強(qiáng)的治療目的。且因關(guān)節(jié)面光滑，不致因骨折引起髕股關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～13月，平均10個(gè)月。經(jīng)治療優(yōu)29例，良3例，中1例，差1例，總有效率97%。

3 討論

膝部外傷后，膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，髕前皮下瘀血及嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚水泡。膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，伸膝功能喪失，明顯壓痛。由于髕骨位置表淺，甚易觸摸。無(wú)移位或少移位者，在推移活動(dòng)髕骨時(shí)，多有分離感；有移位或移位多者，斷端之間隙非常明顯。因此，診斷髕骨骨折較易。X線正側(cè)位片有助于判斷骨折的類型，對(duì)疑有邊緣或縱形骨折可采用60。髕骨斜位相，能清楚顯示髕骨后側(cè)所有骨折的全貌。邊緣骨折應(yīng)與副髕骨鑒別。副髕骨多在髕骨的外上角，骨塊邊緣整齊光滑，且多為兩側(cè)性，可加拍對(duì)測(cè)試X線片證明。

老年人耐受力差，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)固定時(shí)間久，易引起膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連，股四頭肌萎縮，嚴(yán)重影響其功能，給生活帶來(lái)不便。而且老年人長(zhǎng)期臥床易引起多種并發(fā)病癥，甚至直接威脅老年病人的生命[3]。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以應(yīng)最大限度的恢復(fù)其原關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面的光滑平整，給予較強(qiáng)的內(nèi)固定，使膝關(guān)節(jié)可以早期活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期臥床給老年病人帶來(lái)的不利，盡早恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，除無(wú)移位或年紀(jì)過(guò)大不能耐受者外，均考慮行開放復(fù)位及內(nèi)固定。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，1031-1032.

[2] 王新，肖年來(lái).記憶合金聚髕器在治療髕骨粉碎性骨折中的體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（6）： 45-46.

[3] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.262-263.