【中圖分類(lèi)號(hào)】R322.3+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）09-0035-01

1 病歷介紹

患者，王某，男，38歲，以“發(fā)熱、咳嗽、頭暈伴惡心、嘔吐2天”之主訴 于2014年7月15日16時(shí)入院，患者于入院前2天在牧區(qū)剝旱獺皮后次日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，痰呈白色泡沫樣，伴胸悶、氣短、全身酸困、疲乏無(wú)力伴惡心、嘔吐，嘔吐物為少量淡紅色胃內(nèi)容物，食欲差，考慮為上感，在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所及赤金衛(wèi)生院治療后（具體藥物及劑量不詳），上述癥狀未見(jiàn)緩解。并于入院前2小時(shí)出現(xiàn)痰中帶血，心悸、呼吸急促，伴納差、惡心、嘔吐。無(wú)腹痛、腹脹及腹瀉，為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診測(cè)血壓為100/65mmHg；行心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過(guò)速，148次/分，異常心電圖。血常規(guī)示：白細(xì)胞8.9×109/L，紅細(xì)胞6.12×1012/L，血紅蛋白206g/L，血小板18×109/L，淋巴細(xì)胞百分比31.0%，粒細(xì)胞占白細(xì)胞百分比65.0%。遂給予胺碘酮、低分子右旋糖酐、聚明膠肽等對(duì)癥治療后，急診以“心悸待查”收入住院。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，納差，夜間睡眠欠佳，小便量少，大便未解，近期體重?zé)o明顯增減。體格檢查：T：37.5℃、P：137次/分、R：21次/分、Bp：83/36mmHg、SpO2：77%；神志清，精神差，扶入病房，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，面色萎黃，全身皮膚粘膜干燥、彈性差，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正；眼無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，雙眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓 ，左：右2.5：2.5mm，對(duì)光反射靈敏；粗測(cè)聽(tīng)力基本正常，外耳道無(wú)異常分泌物，耳廓、乳突無(wú)壓痛；鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛；口唇發(fā)紺、無(wú)蒼白、無(wú)齲齒、義齒，牙齦無(wú)紅腫，舌苔薄白，口腔黏膜無(wú)潰爛，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性；氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛及結(jié)節(jié)，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)胸壁靜脈曲張，無(wú)皮下氣腫及腫塊，胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)不一致，左肺呼吸音低，右肺聽(tīng)診可聞及少量濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫及抬舉感，無(wú)心包摩擦感，叩診心臟相對(duì)濁音界不大。心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)直徑約1.5cm，心尖部未觸及震顫、摩擦感及抬舉樣搏動(dòng)，心臟相對(duì)濁音界無(wú)明顯增大，叩診心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)8.5cm。心率137次/分，心音低鈍，S1正常，S2正常，P2>A2，無(wú)心音分裂及額外雜音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈及脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率137次/分，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及腹肌緊張，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，叩診腹部呈鼓音，肝濁音界存在，肝上界位于右側(cè)第5肋間，肝區(qū)、雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分，未聞及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形，未見(jiàn)杵狀指（趾），各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫，強(qiáng)直及壓痛，雙下肢無(wú)水腫；四肢肌張力正常，肌力5級(jí)。雙側(cè)角膜反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射等生理反射存在；雙側(cè)巴賓斯基征，奧本海姆征及布魯金斯基征等病理反射未引出。輔助檢查：1.心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，148次/分，異常心電圖。2.血常規(guī)示：白細(xì)胞8.9×109/L，紅細(xì)胞6.12×1012/L，血紅蛋白206g/L，血小板18×109/L，淋巴細(xì)胞百分比31.0%，粒細(xì)胞占白細(xì)胞百分比65.0%。3.X線(xiàn)示：雙肺病變，目前多考慮重癥肺炎改變，建議治療后復(fù)查或CT檢查。（胸片見(jiàn)圖1）B超示：下腹部局部腸管擴(kuò)張；左側(cè)胸腔積液（少量）；心包積液（少量）；余未查及明顯異常。4.生化示：尿素氮：7.9mmol/L肌酐：161umol/L尿酸：250umol/L葡萄糖：19.0mmol/L鉀：2.60mmol/L氯：40mmol/L鈣：1.62mmol/L總蛋白：30.0g/L白蛋白：23.0g/L球蛋白：7.0g/L白/球比例：3.29。5.尿常規(guī)示：尿蛋白：++ 酮體：+ 尿膽原+++。初步診斷：1.重癥肺炎2.感染性休克3.多臟器功能不全4.電解質(zhì)紊亂5.鼠疫？給予隔離、抗炎、清熱抗病毒、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。請(qǐng)醫(yī)院會(huì)診，并向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，7月15日22：30接市疾控中心指示，患者高度懷疑鼠疫，隔離患者及整個(gè)病區(qū)。患者于7月15日00：10出現(xiàn)血壓下降，呼吸喘促，咳粉紅色泡沫樣痰，查體：T：39.5℃、P：150次/分、R：33次/分、BP：77/43mmHg、SpO282%；精神差，四肢冰涼，末梢發(fā)紺，全身皮膚散在瘀斑，左肺呼吸音低，雙肺聽(tīng)診可聞及大量濕性羅音，心率150次/分，心律整齊，心音低鈍?？紤]：急性肺水腫；ARDS，給予多巴胺升壓、西地蘭強(qiáng)心、呋塞米利尿、降低肺水腫、鏈霉素、慶大霉素抗感染、物理降溫、柴胡、復(fù)方氨基巴比妥、對(duì)乙酰氨基酚片、地塞米松退燒等對(duì)癥治療?；颊哂?6日05：30分突然出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓，呼吸喘促，繼而出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，立即給予球囊輔助呼吸，胸外心臟按壓，電除顫（360J）連續(xù)3次，腎上腺素1mg，1次/3分鐘，連續(xù)給予5次，絡(luò)貝林及可拉明交替人管、垂體加壓素40U人管，胺碘酮150mg10分鐘靜脈注射。經(jīng)積極搶救30分鐘后患者心跳、呼吸無(wú)恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，心電監(jiān)護(hù)提示呈一條直線(xiàn)?；颊咭蚨嗯K器功能衰竭于2014年7月16日05：57死亡。

2 討論：

鼠疫（plague）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動(dòng)物間的一種自然疫源性疾病，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥癥狀、淋巴結(jié)腫大、肺炎、出血傾向等。病原為鼠疫桿菌（Yersiniapestis），兩端深染，革蘭氏陰性；細(xì)菌在動(dòng)物或人體內(nèi)，及在早期培養(yǎng)中具有莢膜，無(wú)芽孢或動(dòng)力。鼠疫桿菌在膿液、痰中和蚤糞、土壤中分別存活10—20天和6月至一年以上。細(xì)菌于煮沸后1—2分鐘、55℃15分鐘或日光照射4—5小時(shí)可被殺滅，5%來(lái)蘇或石碳酸、0.1—0.2%升汞等在20分鐘內(nèi)可將痰中病原菌殺死。流行季節(jié)與鼠類(lèi)活動(dòng)和鼠蚤繁殖有關(guān)，南方多始于春而終于夏，北方則多起于夏秋而延及冬季，肺鼠疫以冬季為多。

2.1 發(fā)病機(jī)理和病理

病菌自皮膚侵入后一般經(jīng)淋巴系統(tǒng)而達(dá)局部淋巴結(jié)，偶在入侵處有膿腫或癰形成。病菌及其毒素、代謝物等引起淋巴結(jié)及周?chē)M織的嚴(yán)重炎性反應(yīng)，繼而侵入血循環(huán)而導(dǎo)致敗血癥和毒血癥癥狀，并伴有廣泛出血、DIC等。吸入染菌塵埃時(shí)主要引起肺部病變，但也可僅累及扁桃體及頸淋巴結(jié)。如未及時(shí)治療，各型鼠疫均可發(fā)展為敗血癥，并波及肝、脾等臟器及其他淋巴結(jié)?；静∽?yōu)檠芎土馨凸艿募毙猿鲅蛪乃溃植苛馨徒Y(jié)有出血性炎癥和凝固性壞死，內(nèi)有大量病原菌，鄰近淋巴結(jié)也可累及。肺充血水腫，偶有細(xì)菌栓子所致的散在壞死性結(jié)節(jié)。氣管、支氣管粘膜高度充血，管腔內(nèi)充塞大量含菌的泡沫狀血性、漿液性滲出液。各器官均呈充血、水腫或壞死。血多呈黑色，漿膜腔常積有血性滲出液。

2.2 臨床表現(xiàn)

潛伏期2—3天，預(yù)防接種后可延至9—12天。臨床上大多表現(xiàn)為腺型、肺型及二者繼發(fā)的敗血癥型。近年來(lái)輕型及隱性感染也相當(dāng)常見(jiàn)。輕型僅表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴結(jié)輕度腫大、壓痛，無(wú)出血現(xiàn)象；本型多見(jiàn)于流行初、末期或預(yù)防接種者。除輕型外的其他各型均有嚴(yán)重的毒血癥癥狀及出血現(xiàn)象。起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)或寒意、極度疲乏、劇烈頭痛和全身酸痛。顏面和眼結(jié)膜高度充血，驚惶、譫妄或煩操不安。呼吸及心脈率增快，肝脾腫大。出血現(xiàn)象有皮膚粘膜瘀點(diǎn)和瘀斑、皮下出血、鼻衄、咯血、胃腸道出血、尿血等。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多，貧血屬輕中度，依出血情況而定。腸鼠疫的大便呈血樣或粘液血樣。（1） 取血（包括死者心血）、膿、痰、腦脊液、淋巴結(jié)穿刺液、死者及動(dòng)物的臟器（包括脊髓）等作涂片及送培養(yǎng)。涂片行各種染色（包括熒光抗體染色）后鏡檢，對(duì)可疑菌落作涂片、噬菌體裂解試驗(yàn)、血凝試驗(yàn)、動(dòng)物接種等。操作時(shí)須有嚴(yán)格規(guī)程和隔離設(shè)施。（2）血清免疫學(xué)試驗(yàn)有炭凝、被動(dòng)血凝、補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)、SPA--ELISA等，其靈敏度均較高，但一般無(wú)助于快速診斷。

2.4 預(yù)后

以往腺鼠疫的病死率自20～70%不等，鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行，死者以千萬(wàn)計(jì)，我國(guó)在解放前也曾發(fā)生多次流行，死亡率極高。自應(yīng)用抗菌藥物后病死率已降至5%左右。肺型、敗血型、腦膜型等鼠疫患者在未接受特效治療時(shí)幾無(wú)一幸免，如及早積極處理，則每可轉(zhuǎn)危為安。