摘要：目的：探討半椎板切除椎板后棘突旁植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥的近期療效。方法：對貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科2011年8月一2012年12月行半椎板切除椎板后棘突旁植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥患者48例，男31例，女17例，年齡42-69歲，平均56歲。病程3-48個月，平均19個月。采用日本骨科協(xié)會（JOA）下腰痛手術(shù)評分系統(tǒng)對術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時自覺癥狀與體征進(jìn)行評估，計算臨床好轉(zhuǎn)率（RIS），并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：手術(shù)切口長約4-6cm，出血量160-320ml。本組病例均獲5-17個月的隨訪，平均8個月，術(shù)后3個月優(yōu)良率為85.4%，術(shù)后8個月優(yōu)良率為83.3%。比較術(shù)前，JOA評分明顯改善（P<0.01）術(shù)后8個月與3個月無明顯差別（P>0.05）。結(jié)論：半椎板切除椎板后棘突旁植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥一種良好的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：退行性腰椎管狹窄癥；半椎板；內(nèi)固定；減壓；椎板后棘突旁植骨；微創(chuàng)

Minimally Invasive Semi-laminectomy Pedicle Screw Fixation For Degenerative Lumbar Spinal Stenosis Clinical Analysis

//Xiong Xong Fa，Yan Fai， Dai Duanming， Wang Dong，et al. Department of Orthopedics， Third Affiliated Hospital of Guiyang Medical Univeisity， Duyun，558000

Abstract Objective investigate semi-spinous process after laminectomy and fusion and pedicle screw fixation for degenerative lumbar spinal stenosis short-term effect. [M ethod] The Third Affiliated Hospital of Guiyang Medical College， orthopedic August 2011 一 December 2012 after a half lines spinous lamina laminectomy and fusion and pedic le screw fixation for degenerative lumbar spinal stenosis in 48 patients，31 males and 17 females， aged 42-69 years， mean 56 years. Duration of 3-48 months， mean 19 months. Using the Japanese Orthopaedic Association （JOA） scoring system for lower back pain surgery preoperative， postoperative and final follow-up assessment of symptoms and sig.[Result]： The Incision of operation is about 4-6 cm long， theamount of bleeding is 160-320 ml. The group cases all get 5 to 17 months’ follow-up， an average of eight months，The acceptance rate of postoperative 3 months is 85.4%， The acceptance rate of postoperative 8 months is 83.3%， comparing preoperative， JOA score improved significantly （P < 0.01）.There is no significant difference between postoperative 8 months and 3 months （P > 0.05）. [Conclusion]： investigate semi-spinous process after laminectomy laminectomy and fusion and pedicle screwfixation is a good surgery method，the advantages are small trauma， rapid recovery， etc.

Keywords：lumbar spinal stenosis；hemilaminectomy；internal fixation；decompression；bone grafting After vertebral plate near the spine；minimally invasive

【中圖分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）09-0001-02

退行性腰椎管狹窄癥是骨科常見病，是引起腰腿痛、下肢麻木無力、間歇性跋行等癥狀的常見原因，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。我院采用微創(chuàng)半椎板切除椎管探查減壓椎板后棘突旁自體顆粒狀骨植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥取得了良好治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例48例，其中男31例，女17例，年齡42-69歲，平均56歲。病程3-48個月，平均19個月。病變節(jié)段：L3、4 2例 L4、53例，L5、 Sl5 例；L3-52例，L3-5、S15例，L4-5、Sl31例。入院后常規(guī)行影像學(xué)檢查（腰椎正側(cè)位、腰椎間盤CT及腰椎MRI檢查）。CT及MRI可見黃韌帶增厚、鈣化和（或）骨化，硬膜外脂肪間隙減小或消失，椎管管徑明顯減小，硬膜囊受壓。17例患者有不同程度的骨質(zhì)疏松。入選標(biāo)準(zhǔn)：退行性腰椎管狹窄癥經(jīng)3個月以上非手術(shù)治療，癥狀無明顯改善或加重并排除腫瘤、炎癥等其他腰椎病變。

1.2 手術(shù)方法

施行全身麻醉，氣管插管，導(dǎo)尿，手術(shù)切皮前2小時至30分鐘靜脈滴注頭孢唑啉鈉2.0g預(yù)防感染，手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血量大于1500ml術(shù)中追加頭孢唑啉鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，患者俯臥位，腹部懸空以防止腹部受壓（腹腔壓力增高，椎管靜脈回流受阻導(dǎo)致術(shù)中出血量增加），兩側(cè)骼前上棘棉墊保護(hù)。經(jīng)C形臂X線透視確定病變節(jié)段位置并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，采取后正中切口長約4-6cm，切開皮膚、皮下組織，沿棘突及椎板骨膜下剝離，顯露一側(cè)手術(shù)節(jié)段的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，紗布填塞止血，同法暴露對側(cè)。定位關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中軸線交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，用開口器開口，不同節(jié)段采用不同的進(jìn)釘方向，釘?shù)啦迦攵ㄎ会槪珻形臂X線透視證實(shí)釘?shù)牢恢?、深度及角度滿意后，在相應(yīng)椎體分別置入椎弓根螺釘，C形臂X線透視檢查確保螺釘位置良好，切除病變較重側(cè)半椎板、相應(yīng)間隙上關(guān)節(jié)突及下關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，12例合并明顯椎間盤突出行椎間盤突出髓核摘除術(shù)， 術(shù)中操作輕柔；手術(shù)視野清楚，在粘連嚴(yán)重的硬脊膜區(qū)銳性分離，避免鈍性強(qiáng)行剝離損傷硬脊膜。安裝縱向連接并適度撐開恢復(fù)椎間隙高度，固定縱向連接裝置。整理健側(cè)椎板后棘突旁骨床，將手術(shù)切除的骨質(zhì)去除軟組織修剪成直徑約1-2mm大小的骨粒植入相應(yīng)節(jié)段健側(cè)椎板后棘突旁。生理鹽水沖洗切口，徹底止血，常規(guī)放引流管于患側(cè)椎旁引流，清點(diǎn)紗布器械無誤后逐層縫合切口。術(shù)后靜脈點(diǎn)滴頭孢唑啉鈉2.0g每12小時一次連續(xù)48至72小時預(yù)防感染，甘露醇250ml加地塞米松10mg每12小時靜脈滴注連續(xù)48至72小時減輕馬尾神經(jīng)根水腫，臥硬板床休息，軸位翻身，期間進(jìn)行深呼吸運(yùn)動，以防止肺部感染，并進(jìn)行下肢直腿抬高，預(yù)防神經(jīng)根粘連和瘢痕形成；術(shù)后24-48h內(nèi)引流量低于60ml拔除引流管，術(shù)后24-48小時床上坐立，48-72小時床旁活動開始加強(qiáng)腰背部肌肉鍛煉，術(shù)后第8-10天傷口拆線。

1.3 隨訪

術(shù)后采用門診隨診及電話隨訪5-17個月，平均8個月，臨床恢復(fù)評估采用日本骨科協(xié)會（JOA）下腰痛手術(shù)評分系統(tǒng)評定，并計算臨床好轉(zhuǎn)率（RIS）=[（術(shù)后評分一術(shù)前評分）/（29一術(shù)前評分）]X100%；RIS>75%為優(yōu)，50-74%為良，25%-49%為中，0-25%或評分低于術(shù)前為差，結(jié)果見下表。術(shù)后3個月優(yōu)良率為85.4%，術(shù)后8個月優(yōu)良率為83.3%，與術(shù)后3個月比較無明顯差異（P>0.05）。

術(shù)后改善率

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時間120-220min，平均160min。術(shù)中出血量約160-320m1；平均280m1。術(shù)后引流100m1-200m1，平均150m1。術(shù)中1例硬脊膜破裂，經(jīng)明膠海綿壓迫約10分鐘后無明顯腦脊液外滲，無神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷患者，未發(fā)生腦脊液漏。術(shù)后傷口延遲愈合1例，考慮與其年齡較大，營養(yǎng)差有關(guān)，經(jīng)再次清創(chuàng)縫合后12天傷口拆線痊愈出院。均獲5-17個月，平均8個月。術(shù)后患者腰背疼痛、下肢放射性疼痛、下肢麻木無力、間隙性跛行等癥狀較術(shù)前均明顯減輕。所有患者術(shù)后4月恢復(fù)日常生活、工作。

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥因?yàn)殛P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚和黃韌帶增生導(dǎo)致神經(jīng)根或中央椎管的壓迫，治療的關(guān)鍵在于中央椎管和神經(jīng)根管的充分減壓，但徹底的減壓手術(shù)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的過多切除帶來繼發(fā)的腰椎不穩(wěn)甚至滑脫。因此，在進(jìn)行腰椎管減壓手術(shù)時選擇具體的手術(shù)方式十分重要，這和術(shù)后療效直接相關(guān)。本組病例術(shù)中均采用患側(cè)或病變較重一側(cè)半椎板切除椎管探查減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定對側(cè)椎板后棘突旁植骨融合，既能徹底的減壓，又避免了椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的過多切除帶來繼發(fā)的腰椎不穩(wěn)甚至滑脫，保留和重建脊柱的穩(wěn)定性。

充分認(rèn)識影響脊柱穩(wěn)定性的各種因素，既要充分減壓，又要保留脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。有報道對嚴(yán)重腰痛或合并術(shù)前不穩(wěn)、滑脫的患者或者術(shù)前評估術(shù)中可能需要切除椎小關(guān)節(jié)超過1/2可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)則要考慮到減壓后進(jìn)行固定融合手術(shù)[1-2]。為使中央椎管和神經(jīng)根管的充分減壓，本組病例術(shù)中均切除病變節(jié)段半椎板及上下關(guān)節(jié)突，行椎弓根螺釘內(nèi)固定對側(cè)椎板后棘突旁植骨融合術(shù)，術(shù)后早期內(nèi)固定釘棒起即時穩(wěn)定脊柱后路，能有效避免術(shù)中減壓徹底導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的過多切除可能帶來繼發(fā)的腰椎不穩(wěn)甚至滑脫，可早期（48-72小時）床旁活動，避免長期臥床致墜積性肺炎、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、雙下肢深靜脈血栓、雙下肢肌肉萎縮等并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)腰椎正側(cè)位片證實(shí)椎板后棘突旁植骨融合后適時取出內(nèi)固定既可避免長時間內(nèi)固定致相鄰節(jié)段椎體迅速退變、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥，又可避免內(nèi)固定取出后脊柱后柱穩(wěn)定性差再發(fā)腰腿疼痛甚至腰椎滑脫。

內(nèi)固定器械的應(yīng)用在很大程度上為腰椎管狹窄癥的徹底減壓提供了可靠的技術(shù)支持。椎弓根螺釘內(nèi)固定對腰椎管狹窄癥伴有結(jié)構(gòu)性和動力性腰椎滑脫的患者可起到使滑脫椎體復(fù)位、相鄰椎體間穩(wěn)定及椎間融合的作用[3]。側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄需要進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)根管擴(kuò)大，因減壓手術(shù)帶來的不穩(wěn)定可通過內(nèi)固定及椎板后棘突旁植骨融合重建脊柱后柱穩(wěn)定性。本組內(nèi)固定病例中未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成及器械移位、斷裂者，術(shù)后5-17個月隨訪中48例患者椎板后棘突旁植骨均有不同程度融合，其中2例12月及4例15月隨訪脊柱后柱相應(yīng)節(jié)段融合好，行內(nèi)固定裝置取出術(shù)。

椎管減壓是退行性腰椎管狹窄癥最常見的術(shù)式之一，硬脊膜損傷為最常見的并發(fā)癥。有報道在椎管減壓術(shù)中硬脊膜損傷約7.4%[4]。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)操作不熟練、粗暴；手術(shù)器械使用方法不當(dāng)；手術(shù)視野不清情況下盲目操作；對術(shù)中困難估計不足；過分強(qiáng)調(diào)分離瘢痕組織、在粘連嚴(yán)重的硬脊膜區(qū)鈍性分離等均可造成硬膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生。在本組48例中有1例硬脊膜破裂，經(jīng)明膠海綿壓迫后無明顯腦脊液滲漏，術(shù)后椎旁引流管保留4天后24小時引流液低于60ml拔出引流管，未見腦脊液滲漏及竇道形成。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇是療效的先決條件。退變性腰椎管狹窄癥的病理改變主要是椎間盤退變或合并骨化在椎體后緣形成骨性壓迫，導(dǎo)致中央管狹窄，小關(guān)節(jié)增生肥大，特別是上關(guān)節(jié)突的增生肥大及黃韌帶肥厚對神經(jīng)根形成片壓致側(cè)隱窩狹窄，故退變性腰椎管狹窄絕大多數(shù)是中央椎管和側(cè)方椎管混合性狹窄，病變多以一側(cè)較重，對側(cè)甚至沒有根系癥狀，本組病例中僅有3例雙下肢均有根系癥狀，但均為一側(cè)較重，另一側(cè)較輕，均行患側(cè)或病變重側(cè)半椎板切除，對側(cè)椎板后棘突旁植骨融合內(nèi)固定術(shù)，目前來看早期療效令人滿意。

3. 2手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

3.2.1微創(chuàng)半椎板切除釘棒內(nèi)固定椎板后棘突旁植骨融合治療退行性腰椎管狹窄癥有手術(shù)小，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)操作簡單，費(fèi)用低，避免了椎間隙植骨融合需大量骨質(zhì)需取髂骨所致創(chuàng)傷大，供皮區(qū)并發(fā)癥或昂貴的異體骨植骨等優(yōu)點(diǎn)。

3.2.2椎板后棘突旁自體顆粒狀骨植骨具有植骨面積大、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，同時內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)撐開固定具有恢復(fù)椎間高度、抗壓應(yīng)力作用強(qiáng)、從而縮短融合時間，提高了融合率，促進(jìn)椎板后棘突旁融合，增加脊柱穩(wěn)定性作用。

3.2.3 術(shù)后早期內(nèi)固定釘棒起即時穩(wěn)定脊柱后路作用，避免術(shù)中減壓徹底可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的過多切除帶來繼發(fā)的腰椎不穩(wěn)甚至滑脫，可早期（48-72小時）床旁活動，避免長期臥床致墜積性肺炎、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、雙下肢深靜脈血栓、雙下肢肌肉萎縮等并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)腰椎正側(cè)位片證實(shí)椎板后棘突旁融合后適時取出內(nèi)固定既可避免長時間內(nèi)固定致相鄰節(jié)段椎體迅速退變、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥，又可避免內(nèi)固定取出后脊柱后柱穩(wěn)定性差再發(fā)腰腿疼痛甚至腰椎滑脫。

3.3該術(shù)式的不足之處

3.3.1椎板后棘突旁植骨融合內(nèi)固定術(shù)后相鄰運(yùn)動節(jié)段退變加速。可能跟融合術(shù)后脊柱活動度的重新分配，融合節(jié)段的活動度轉(zhuǎn)移到未融合節(jié)段有關(guān)，但是具體的機(jī)制還不清楚。

3.3.2椎板后棘突旁植骨融合內(nèi)固定術(shù)因相應(yīng)椎間隙未植骨融合，脊柱前、中柱穩(wěn)定性稍差，在一定程度上影響患者術(shù)后體力勞動。

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