【摘要】目的 解決外周血管穿刺困難的中長期患者的靜脈輸液通路。方法 通過超聲評估血管、超聲引導(dǎo)下應(yīng)用賽丁格法置入PICC。結(jié)果 16例血管條件很差的患者均一次置管成功，無血胸、氣胸、機械性靜脈炎等急性并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 影像學(xué)技術(shù)結(jié)合賽丁格技術(shù)應(yīng)用于PICC，減少和避免了盲穿及送管困難對血管的損傷，同時細針穿刺提高了穿刺成功率。

【關(guān)鍵詞】PICC；超聲引導(dǎo)；賽丁格技術(shù)

【中圖分類號】R-0 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0361-01

PICC（經(jīng)外周中心靜脈穿刺置管術(shù)）已發(fā)展成為一種安全有效的置管技術(shù)，用于為患者提供中長期的靜脈輸液治療，通常適用于長時間經(jīng)靜脈輸注高濃度、強刺激性藥物、致腐性藥物，如化療藥物、全胃腸外營養(yǎng)、血液制品等。以其明顯的優(yōu)勢在臨床被廣泛應(yīng)用，尤其是腫瘤化療，靜脈營養(yǎng)病人提供了一條無痛性的輸液通道〔1〕。我科自2009年以來應(yīng)用該項技術(shù)，大大減少了患者長期反復(fù)穿刺的痛苦。但在實踐中，我們體會到PICC的穿刺成功很大程度上受外周血管條件的限制。很多有PICC置管需求的病人，由于血管條件的限制不得不放棄置管，而忍受反復(fù)穿刺的痛苦。我科于2013年6月20日首次將超聲技術(shù)應(yīng)用于PICC置管取得成功后，現(xiàn)已成功置管16例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇有置管需求，無外周置管條件的病人16例，男6例，女10例；年齡40～87歲。乳腺癌術(shù)后4例，肺癌2例，腦瘤2例，腸癌1例，宮頸癌2例，淋巴瘤2例，鼻咽癌2例，食管癌1例。

1.2 置管方法

1.2.1 用物準備

SIEMENS2000彩色超聲診斷儀及9L4高頻變頻探頭，無菌腔鏡檢查套1付，巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管一根，賽丁格穿刺針1套，常規(guī)消毒用物1套。

1.2.2 人員準備

超聲醫(yī)生1人，PICC置管操作者1人，助手1人。

1.2.3 操作過程

患者取平臥位，彩色超聲診斷儀擺放于患者頭側(cè)。超聲醫(yī)生對病人進行上臂靜脈的彩超檢查，在貴要靜脈側(cè)下1/3段與上肢平行探查，用超聲頻譜鑒別動靜脈，尋找粗而直并遠離動脈的貴要靜脈或肱靜脈，并探查靜脈血流狀況，血管內(nèi)有無血栓，測量血管直徑和皮下深度，將探頭轉(zhuǎn)換成橫切面，使探頭中點與貴要靜脈或肱靜脈位于同一點上，將此點作為穿刺點并在皮膚上標(biāo)記。置管側(cè)肢體上臂外展與軀干呈90°，測量置入導(dǎo)管長度與臂圍，方法：采用從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第2肋的PICC體外測量法〔2〕。進行PICC置管前常規(guī)消毒，鋪無菌巾建立最大的無菌區(qū)，彩超醫(yī)生將超聲探頭涂無菌耦合劑，戴無菌手套，助手協(xié)助醫(yī)生用無菌腔鏡檢查外套包裹探頭及導(dǎo)線。在穿刺點上方10cm處扎止血帶，再次探查血管，探查后固定探頭于穿刺點上方，置管操作者在實時超聲引導(dǎo)下沿穿刺標(biāo)記點針尖向心方向以30°-45°進針，根據(jù)屏幕顯示的血管走向及深度緩慢刺入靜脈，B超界面顯示針尖進入血管并位于靜脈中央時，針?biāo)ㄌ幙梢姲导t色靜脈血流出。左手固定好穿刺針，右手沿穿刺針置入導(dǎo)絲，至導(dǎo)絲在體外剩余10-15cm時撤出穿刺針，在穿刺點旁約2mm處注射2%利多卡因0.1-0.2ml行局部麻醉，用切割刀背對導(dǎo)絲擴皮，沿導(dǎo)絲送入帶擴張器的置管鞘，同時撤出導(dǎo)絲及擴張器，將PICC導(dǎo)管從置管鞘送入靜脈至所測量長度，退出插管鞘。用彩超探頭沿血管走向在鎖骨上窩、頸內(nèi)靜脈方向處追蹤導(dǎo)管頭端是否移位，確定無移位后安裝延長管及肝素帽，妥善固定。常規(guī)行X線定位。

2 結(jié)果

16例病人，靜脈直徑3～5mm，皮下深度1～2.5cm，一次穿刺成功。無血胸、氣胸、空氣栓塞、機械性靜脈炎等急性并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PICC是被公認為安全、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑〔1〕，由于它留置時間長，不影響病人日常生活，在長期靜脈輸液或間歇治療過程中，尤其對腫瘤病人、胃腸外營養(yǎng)等病人，減少了反復(fù)穿刺的痛苦及化療藥物、高滲藥物外滲造成的痛苦。

PICC置管方法有傳統(tǒng)的盲穿PICC置管、徒手改良塞丁格技術(shù)PICC置管和B超導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)PICC置管三種。傳統(tǒng)的PICC置管術(shù)對患者血管、操作者穿刺技術(shù)要求高，如果導(dǎo)管移位全憑操作者的臨床經(jīng)驗來判斷和處置。臨床上由于腫瘤患者反復(fù)治療、全身營養(yǎng)狀況差、血管硬化，加上可能存在血管異位（3%）〔3〕，操作者不能準確估計，導(dǎo)致導(dǎo)管不能到達上腔靜脈或插管失敗。傳統(tǒng)的PICC置管過程中，使用的穿刺針型號較大（14～16G），需要在靜脈可視下或可觸及下穿刺，在血管顯露明顯的條件下穿刺的成功率高，對于血管條件不理想的患者成功率較低。對于肘部無可視及可觸摸的血管患者，采用B超引導(dǎo)可根據(jù)血流及音頻信號快速探查血管的位置，有助于操作者了解血管的粗細、深淺、走行，增加了血管定位的精確性。B超引導(dǎo)的塞丁格技術(shù)使用的是小型號（22G）的穿刺針，操作者可以在超聲引導(dǎo)下能清楚地觀察到穿刺針的軌跡，準確地將穿刺針?biāo)腿胙芮?，減少了送管困難過程中對血管內(nèi)膜的損傷。超聲顯像實時、動態(tài)指引避免了導(dǎo)管異位的發(fā)生，大大提高了操作者一次穿刺置管的成功率。

傳統(tǒng)的盲穿PICC置管及徒手改良塞丁格技術(shù)PICC置管，選擇在肘下的血管作為穿刺部位，穿刺點低，血管相對肘上深靜脈細，由于長期帶管，前臂活動頻繁，易引起血液回流障礙或因?qū)Ч芘c血管壁摩擦而引起機械性靜脈炎，導(dǎo)管移位或脫出等并發(fā)癥〔4〕。B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管的穿刺部位在肘上臂，選擇了血管直徑相對較大的上臂深靜脈，由于有皮下隧道，減少了皮下出血。導(dǎo)管固定于肘上，避開了肘關(guān)節(jié)，不影響置管側(cè)手臂的正?；顒?，避免了由于上肢活動引起的導(dǎo)管移位與脫出、機械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量和依從性。

我院雖沒有專用于PICC置管的B超儀，但通過與B超醫(yī)生密切配合，同樣可達到超聲精確定位置管的目的。

總之，采用超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)行PICC置管，可提高穿刺成功率，減少對靜脈的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了病人的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]朱明芝，崔建華，周瑩，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管的護理.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29（12）：575.

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[4]王靜，柯潔，劉偉，經(jīng)外周中心靜脈置管和鎖骨下靜脈置管的臨床應(yīng)用對比分析〔J〕，中國實用醫(yī)刊，2007，12（1）：53