【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0192-02

我院地處涼山彝族少數(shù)民族地區(qū)，由于當(dāng)?shù)睾芏嗟胤竭€屬于貧困落后地區(qū)，加之彝族同胞的生活習(xí)慣，小兒燒傷便是當(dāng)?shù)匦阂馔鈧Φ闹匾?。由于小兒生理病理的特殊性，燒傷早期大多?huì)發(fā)生不同程度的休克。我院燒傷科2010年1月至2013年9月共收治燒傷患兒267例，其中，104例早期均出現(xiàn)不同程度的休克，2例合并呼吸道燒傷，入院第二天死亡，6例因病情較重，家屬主動(dòng)放棄治療，其余96例均平穩(wěn)度過休克期。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 患兒一般情況 休克患兒96例，男72例，女24例，年齡最小6個(gè)月，最大12歲；其中，熱液燙傷51例，火焰燒傷36例，電燒傷6例，化學(xué)燒傷（黃磷）3例；頭面燒傷4例，四肢燒傷28例，軀干燒傷21例（多為臀部、會(huì)陰部），全身多處燒傷43例；燒傷面積10%～29%27例，30%～49%61例，大于50%8例；Ⅱ度85例，Ⅲ度11例。

1.2 患兒休克的判定 判定患兒發(fā)生休克的主要指標(biāo)是尿量減少（尿量﹤1ml/kg.h）、口渴、煩躁及皮膚顏色的變化。不同年齡階段的患兒在精神狀態(tài)方面表現(xiàn)不同，1歲以內(nèi)的常表現(xiàn)為嗜睡、精神萎靡，1歲以上的則表現(xiàn)為煩躁、多動(dòng)，或反常的安靜，或先躁動(dòng)不安，以后逐漸轉(zhuǎn)入昏睡。皮膚顏色的變化較成人明顯，表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢厥冷，呈花斑狀，毛細(xì)血管充盈緩慢，甚至

全身蠟黃[1]。由于疼痛、哭鬧等對血壓影響很大，故脈壓差更是我們觀察的重點(diǎn)。本組患兒中有73例表現(xiàn)為少尿，39例出現(xiàn)不同程度的四肢冰冷、面色蒼白，11例出現(xiàn)皮膚蠟黃，3例出現(xiàn)青紫斑。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 輸液通路的護(hù)理 燒傷面積達(dá)到10%的患兒在入院時(shí)幾乎都存在脫水、靜脈充盈差等情況。若患兒同時(shí)伴有傷肢局部水腫、皮膚完整性破壞以及由于疼痛害怕而誘發(fā)的煩躁哭鬧等，都會(huì)給靜脈穿刺造成很大困難。由于我院是涼山地區(qū)燒傷中心，所以還有很多轉(zhuǎn)院來的患兒，轉(zhuǎn)來時(shí)患兒很多血管已經(jīng)被完全破壞，因此，在有限的血管上建立有效的輸液通道，確保液體順利輸入尤為重要。

2.1.1 迅速建立有效的輸液通道 2012年以前，對于燒傷患兒我院多采用靜脈留置針建立靜脈通道，必要時(shí)行靜脈切開。隨著我院PICC技術(shù)的逐漸成熟，對于符合進(jìn)行PICC條件的患兒我們則采用PICC。確保了燒傷患兒休克期液體的順利輸入。建立通道前，有效評估非常重要，符合哪種穿刺條件我們就采用哪種穿刺方法，盡量做到患兒痛苦小、留置時(shí)間長、液體輸入效果好。本組中行靜脈留置針的48例，PICC的22例，交替使用的19例，9例行靜脈切開。對于燒傷面積在30%以上的休克患兒，通暢建立兩條靜脈通道，一條持續(xù)滴注膠體溶液，一條則交替滴入晶體溶液及治療藥物。

2.1.2 維護(hù)通道通暢固定 妥善固定輸液通道，避免患兒體位改變而造成管道折疊、貼壁甚至脫落。對哭鬧嚴(yán)重、躁動(dòng)不安的患兒，給予少量鎮(zhèn)靜劑和適當(dāng)約束。這里，對患兒家長的配合尤為重要，因?yàn)榛純旱乃兄委熥o(hù)理都離不開家長的輔助。

2.1.3 密切觀察輸液指標(biāo) 根據(jù)當(dāng)天醫(yī)囑制定輸液計(jì)劃，包括各種液體輸入的先后順序、輸入量、輸入速度、完成時(shí)間及觀察重點(diǎn)，及時(shí)記錄，班班交接，確保臨時(shí)醫(yī)囑和更改醫(yī)囑的及時(shí)完成。液體輸入過程中重點(diǎn)觀察尿量、意識、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色及溫度、血壓[2]。

2.2 呼吸通道的護(hù)理 患兒入院后立即給予持續(xù)低流量吸氧，對于哭鬧嚴(yán)重或2歲以下的患兒通常使用面罩給氧。為確?；純耗苡行胙鯕猓粑劳〞澈苤匾?，對于衛(wèi)生習(xí)慣差的彝族患兒，要隨時(shí)清除口腔、鼻腔分泌物以及食物殘?jiān)?，確保呼吸道通常。本組患兒中，有2例行氣管切開。對氣管切開的患兒嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。吸氧過程中，家長的配合也非常重要，本組中，有9例血樣飽和度一直偏低，我們找了很久原因才發(fā)現(xiàn)，家長為了順從患兒，只要醫(yī)護(hù)人員不在病房，家長就幫患兒拿掉鼻導(dǎo)管，致使患兒的血樣飽和度一直偏低。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 及時(shí)觀測生命體征和脈壓，密切觀察意識、面色、口唇、甲床的顏色，皮膚的溫度、顏色，患兒哭鬧、口渴情況，是否有眼淚等，同時(shí)注意呼吸情況。在排除外界因素的情況下每小時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量、尿比重。注意滲出物、嘔吐物、大便的性質(zhì)和量。各種管道的通暢固定情況。為了嚴(yán)格區(qū)分是由于休克加重還是由于患兒哭鬧引起心率、脈搏、呼吸等的變化，在患兒心率、脈搏、呼吸等出現(xiàn)較大變化時(shí)，我們一般是在疏導(dǎo)患兒的同時(shí)連續(xù)觀察3次為準(zhǔn)。

2.4 休克期的特別護(hù)理

2.4.1 疼痛的護(hù)理 小兒燒傷病房的布置盡量符合兒童特點(diǎn)，盡量保持整潔溫馨的病房環(huán)境，讓患兒在心里上消除恐懼感。根據(jù)小兒的特點(diǎn)制定燒傷患兒疼痛評估表，根據(jù)評估情況制定相應(yīng)的緩解對策。護(hù)理操作時(shí)通常保證有兩名護(hù)理人員，一名負(fù)責(zé)治療，一名在協(xié)助家長分散患兒注意力的基礎(chǔ)上幫助操作，收到良好效果。

2.4.2 創(chuàng)面的護(hù)理 保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)觀察創(chuàng)面的色澤、水腫情況和滲血滲液量，同時(shí)保持創(chuàng)面周圍正常皮膚的清潔。使用烤燈時(shí)隨時(shí)調(diào)整烤燈的距離、溫度，確保使用的效果。

2.4.3 保暖 患兒取舒適體位，病床外置我院改裝的烤燈架，床上溫度冬季保持在30℃～32℃，夏季保持在26℃～28℃。

2.5 做好患兒家長的心理疏導(dǎo)和健康教育 家長由于驚嚇、自責(zé)、心疼患兒往往表現(xiàn)為高度焦慮煩躁，不能馬上有效配合醫(yī)護(hù)人員的治療，有的甚至?xí)室庳?zé)難醫(yī)護(hù)人員，因此，患兒家長心理疏導(dǎo)很重要。首先要告知患兒病情的嚴(yán)重性以及家長配合的重要性，盡量取得家長的認(rèn)同。其次，要隨時(shí)傾聽家長的疑問和傾述，及時(shí)解決他們提出的問題，從而緩解他們的焦慮情況。同時(shí)平時(shí)主動(dòng)親近患兒，每天抽一定時(shí)間與患兒聊天、做游戲，有效縮短患兒和家長與護(hù)士的距離。本組中，70%的患兒是彝族，80%的患兒來至偏僻山區(qū)，衛(wèi)生習(xí)慣和家長自身問題是我們健康教育的重點(diǎn)，由于溝通的障礙和認(rèn)識上的差距，只有在反復(fù)宣教的基礎(chǔ)上嚴(yán)格監(jiān)督，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)幫助改正。

參考文獻(xiàn)：

[1]黎鰲主編.燒傷治療學(xué)[M].北京人民出版社，1995，434～435.

[2]劉愛蘭等.皮膚再生醫(yī)學(xué)治療大面積燒傷病人和護(hù)理要點(diǎn)[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2005，17（2）：110～112.