【摘要】目的 通過了解消化內(nèi)科疾病臨床路徑變異原因，探討有效的應(yīng)對措施。方法 對我院消化內(nèi)科2012年4月至2013年4月臨床路徑患者變異臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)路徑變異原因，并制定針對性的解決措施。結(jié)果 有62例存在不同程度的變異，變異率達(dá)62%，15例患者因各種原因退出臨床路徑，變異路徑退出率為15%。結(jié)論 在臨床路徑實(shí)施過程中，要積極控制患者因素與醫(yī)生因素，保證醫(yī)院臨床路徑變異管理工作的正常開展。

【關(guān)鍵詞】消化內(nèi)科；路徑變異；原因；措施

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0144-02

臨床路徑變異指的是患者治療結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員行徑與臨床路徑預(yù)期結(jié)果不一致。我國臨床路徑的研究和應(yīng)用起初晚，2010年才開始試點(diǎn)工作。且相關(guān)資料表明臨床路徑實(shí)施過程中易發(fā)生變異情況，變異率高達(dá)64.5%[1]。為此了解臨床路徑變異原因，并以此為據(jù)制定針對性的防范措施至關(guān)重要。本研究對我院消化內(nèi)科疾病臨床路徑患者變異原因進(jìn)行歸納分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院消化內(nèi)科2012年4月至2013年4月收治的符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部頒布）的100例患者為研究對象，男性46例，女性54例，年齡在24至80歲之間，平均年齡52.2±2.3歲。疾病類型：十二指腸潰腸1例，急性胰腺炎21例，膽總管結(jié)石23例，腸息肉摘除術(shù)49例，胃食管返流1例，肝硬化腹水5例。變異病例64例，其中急性胰腺炎變異13例，膽總管結(jié)石21例，腸息肉摘除術(shù)27例，肝硬化腹水3例。變異終止15例，其中急性胰腺炎變異3例，膽總管結(jié)石4例，腸息肉摘除術(shù)2例，肝硬化腹水6例。

1.2 一般方法

嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的消化內(nèi)科臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，對滿足標(biāo)準(zhǔn)的患者執(zhí)行相關(guān)疾病臨床路徑。首先，對患者疾病進(jìn)行早期識(shí)別與診斷，選擇治療方案。入院1-2d，進(jìn)行尿常規(guī)，血常規(guī)、大便常規(guī)、腹部超聲、胸片檢查，做好心電圖監(jiān)護(hù)，執(zhí)行臨床路徑操作流程圖，記錄患者用藥與生命特征等變化，強(qiáng)化出院指導(dǎo)。此外，觀察患者臨床路徑實(shí)施過程，記錄變異患者，并分析其變異原因，將患者的年齡、性別、病情、病程等一般信息資料進(jìn)行歸類，制定個(gè)性化的臨床變異控制方案。再者，在臨床路徑實(shí)施過程中，對退出路徑患者進(jìn)行合理分類，并分析其原因，進(jìn)而采取針對性處理措施。

1.3 變異退出路徑原因

變異患者退出路徑原因一般可從三個(gè)方面來闡述：第一，疾病原因?；诩膊∽陨硖卣鞯认嚓P(guān)因素影響下，出現(xiàn)變異現(xiàn)象，退出路徑；第二，患者自身原因。患者主觀原因致使路徑終止；第三，醫(yī)生原因。相關(guān)醫(yī)生未重視臨床路徑，未嚴(yán)格執(zhí)行路徑操作規(guī)程，過度檢查與治療易誘發(fā)變異而退出路徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)我院消化內(nèi)科2012年4月至2013年4月收治的100例臨床路徑病例，在實(shí)施過程中，有64例存在不同程度的變異，變異率達(dá)62%，其中有22例患者一次路徑變異次數(shù)>2次。有15例患者退出臨床路徑，變異路徑退出率為15%。針對變異退出路徑病因而言，疾病因素變異占40%（6/15），患者主觀因素為33.3%（5/15），醫(yī)生因素占26.7%（4/15）。從疾病路徑退出率來看，其中肝硬化腹水占40%（6/15），胰腺炎占20%（3/15），膽總管結(jié)石占26.7%（4/15），腸息肉摘除術(shù)占13.3%（2/15）。

3 結(jié)論

臨床路徑主要是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的一種醫(yī)療服務(wù)程序，主觀性較強(qiáng)，有助于縮短患者的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。考慮到患者的個(gè)體差異，患者對臨床路徑的反應(yīng)存在著一定的差異，路徑接受性不高，因此變異現(xiàn)象較為突出[2]。針對變異發(fā)生原因而言，疾病本身因素不可控制，其發(fā)生存在著合理性，屬于杜絕變異[3]。某些主觀因素引起的變異具有可控制性，屬于不合理變異，可采取針對措施加以杜絕，為管理型變異。本文研究顯示，從疾病路徑退出率來看，膽總管結(jié)石占26.7%，肝硬化腹水占40%（6/15），胰腺炎占20%（3/15），腸息肉摘除術(shù)占13.3%（2/15）。究其根源，肝硬化腹水診斷復(fù)雜，常合并上消化道出血、肝腫瘤、感染等多種并發(fā)癥，因此在實(shí)施臨床路徑時(shí)，必須要把握肝硬化路徑標(biāo)準(zhǔn)，完善診斷，從而最大限度地降低路徑退出率。而腸息肉摘除術(shù)退出率相對較低，主要是由于其診斷相較容易，且患者一般住院時(shí)間短、依從性好。在本研究中，將路徑退出原因主要?dú)w為三類：一是醫(yī)生因素，二是患者因素，三是疾病因素。本研究顯示，我院消化內(nèi)科疾病變異路徑退出率達(dá)15%，與相關(guān)研究報(bào)道具有一致性，其中疾病因素變異占40%，患者主觀因素為33.3%，醫(yī)生因素占26.7%。一般而言，患者疾病本身原因具有客觀性，不可避免，屬于不可控變異。而醫(yī)生主觀因素與患者主觀因素均可避免，屬于可控變異，必須要強(qiáng)化管理。由于路徑變異退出率相對較大，為了保證臨床路徑的正常實(shí)施，必須要予以針對性處理，從而最大限度地降低路徑退出率[4]。筆者認(rèn)為，要按照不同原因而予以針對性應(yīng)對措施。就疾病本身因素而言，其變異無法控制，當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí)，必須要及時(shí)調(diào)整治療方案，采取積極應(yīng)對措施。從醫(yī)生角度出發(fā)，要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，積極轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)觀念，提高工作積極性與創(chuàng)造性，規(guī)范其醫(yī)療行為，禁止不合理用藥。此外，要制定獎(jiǎng)懲機(jī)制。而就患者因素而言，基于尊重患者權(quán)利的基礎(chǔ)上，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員必須要加強(qiáng)路徑宣教，提高溝通技巧，盡可能地降低變異退出率。

綜上所述，在對路徑變異原因進(jìn)行分析時(shí)，要辨別變異的可控制性與不可控制性，針對具體的因素予以個(gè)性化處理方案，及時(shí)積極消除醫(yī)生與患者的主觀因素，確保臨床路徑的順利實(shí)施，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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