【摘要】目的 討論腹腔鏡手術(shù)下肥胖患者胃減容手術(shù)的麻醉體會(huì)。方法：對(duì)8例腹腔鏡下胃減容手術(shù)患者，應(yīng)用氣管插管復(fù)合靜脈麻醉的方法。入室后對(duì)患者進(jìn)行多功能監(jiān)測(cè)，盡可能進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)咪唑安定+舒芬太尼+阿曲庫(kù)銨，手術(shù)開(kāi)始后，七氟醚根據(jù)血壓情況吸入2%-3%，術(shù)中間斷輔助使用舒芬太尼，阿曲庫(kù)銨泵入，丙泊酚20-40ml/h 泵入，結(jié)果手術(shù)時(shí)間（4.5h-6h ），蘇醒時(shí)間（15min -2.5h），拔管時(shí)間為（20min-45min），無(wú)死亡、無(wú)手術(shù)中知曉和麻醉意外，插管困難及術(shù)后惡心嘔吐1例；8例病人中3例病人均有輕度不良情況均及時(shí)糾正，其余均平穩(wěn)做手術(shù)。 【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 袖套式胃減容術(shù) 病態(tài)性肥胖患者的麻醉。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0096-02

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共8例肥胖患者，男性5例、女性3例，體重98-147kg，年齡30-38歲，ASA分級(jí)2-3級(jí)，術(shù)前合并高血壓、糖尿病、脂肪肝。心電圖示右室肥厚3例。有三例病人曾服用減肥藥物及其他方法減肥治療，效果欠佳。

1.2 麻醉方法：術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g。入室后開(kāi)放左上肢靜脈通路，采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG，NBP，HR，SPO2，并詳細(xì)記錄其基礎(chǔ)值。誘導(dǎo)前以均困難氣道做準(zhǔn)備，并面罩充分吸氧氣3分鐘，以便有一定的氧儲(chǔ)備，誘導(dǎo)用咪唑安定3-5mg，靜脈注射，入腹后再緩慢靜注舒芬太尼0.5?1ug/kg，并嚴(yán)密觀察生命體征變化及氧合情況。同時(shí)利用緊閉環(huán)路麻醉裝置施行手法輔助呼吸，進(jìn)行足夠通氣，如氣道通暢，胸廓起伏，則在100%氧合的情況下，靜脈注射丙泊酚0.5?1mg/kg以及阿曲庫(kù)銨0.6-1mg/kg后，待于全身松弛以后行氣管插管，氣管導(dǎo)管套囊均勻涂利多卡因乳膏，起到局麻作用，減少氣管插管刺激，插管成功后接呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)二氧化碳波形來(lái)明確導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，并用聽(tīng)診器聽(tīng)雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng)均勻，固定氣管導(dǎo)管，然后機(jī)械通氣。術(shù)中可靜脈泵入阿曲庫(kù)銨及舒芬太尼維持麻醉。并根據(jù)體重、呼氣末二氧化碳調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)，維持二氧化碳在30?35mmhg，朝氣量可按10ml/kg給予，術(shù)中可間斷推注舒芬太尼及阿曲庫(kù)銨或泵入維持，術(shù)中根據(jù)血壓測(cè)量情況吸入七氟醚。 結(jié)果：6例病人術(shù)中血壓心率均維持較平穩(wěn)，8例病人中1例在二氧化碳?xì)飧购笱躏柡投扔胁煌潭认陆档?9%，其原因是氣腹后膈肌上升，朝氣量下降未及時(shí)發(fā)現(xiàn)＼引起的，調(diào)節(jié)朝氣量后好轉(zhuǎn)。有一例經(jīng)呼吸科協(xié)助確診為負(fù)壓性肺水腫，經(jīng)改用PEEP 2cmH2O以后，氧飽和度上升到98%，術(shù)比送ICU。其余均在手術(shù)結(jié)束后自主呼吸恢復(fù)后送復(fù)蘇室，待病人徹底清醒后拔管送回病房。還有1例是在拔管后，因阻塞性通氣功能重度障礙，蘇醒不理想而送ICU，于第二天返回病房。其余5例病人的術(shù)中血壓，心率均維持較平穩(wěn)，無(wú)一例術(shù)中知曉，無(wú)一例死亡。 討論：從我們對(duì)腹腔鏡下胃減容手術(shù)病人施行麻醉后的體會(huì)是：

1.肥胖患者頸短、舌體大、胸部脂肪堆積，通常置入喉鏡困難，必須在術(shù)前評(píng)估氣道困難程度，誘導(dǎo)插管時(shí)備好所能用到的插管用具。

2.了解患者有無(wú)鼾癥，短暫性呼吸暫停綜合征等病史，以明確患者是否有OSA及其嚴(yán)重程度，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診以保障患者圍術(shù)期的充分準(zhǔn)備。

3.肺功能檢查，動(dòng)脈血?dú)庖约捌翚庠囼?yàn)等，以判斷患者肺功能及其儲(chǔ)備功能，術(shù)前動(dòng)脈血?dú)饣A(chǔ)值的測(cè)定有助于判斷患者二氧化碳清除能力，還有利于術(shù)中和術(shù)后的通氣治療，有多種并發(fā)癥的患者有必要拔管前做血?dú)夥治觥?/p>

4.了解有無(wú)高血壓，肺動(dòng)脈高壓，心肌缺血等特殊病史或癥狀，常規(guī)心電圖檢查，有助于發(fā)現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血，必要時(shí)做動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超，進(jìn)一步了解三尖瓣返流等情況，這是診斷肺動(dòng)脈高壓最有價(jià)值的指標(biāo)。

5.開(kāi)放靜脈通路后誘導(dǎo)，要合理選擇麻醉用藥，誘導(dǎo)要平穩(wěn)，由于此類(lèi)患者肝腎功能差，因此麻醉維持選擇半衰期較短或不經(jīng)肝腎代謝及脂肪組織中分布較少的藥物。藥物劑量按公斤體重校正計(jì)標(biāo)。

6.術(shù)中注意避免低氧血癥，氣腹后由于腹肌進(jìn)一步抬高，朝氣量會(huì)不同程度減小，所以要積極應(yīng)對(duì)并仔細(xì)觀察，特別是氧合通氣的情況，因仰臥位耗氧量增加，高通氣反而會(huì)發(fā)生低氧血癥，合理使用晶體、膠體，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一定監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖監(jiān)測(cè)意義很大，注意尿量及循環(huán)的變化。

7.術(shù)后拔管要避免躁動(dòng)，缺氧要積極預(yù)防拔管反應(yīng)。無(wú)論是手術(shù)后送復(fù)蘇室或ICU，患者都應(yīng)該處于完全清醒的狀態(tài)，并排出肌送藥殘余的可能，局部麻醉對(duì)拔管有益；采用反屈低位或半臥位拔管可減輕腹腔內(nèi)容物對(duì)膈肌的壓迫，利于患者的通氣，拔管時(shí)應(yīng)常規(guī)做好放置口咽通氣道或鼻咽通氣道的準(zhǔn)備，并做好行雙人面罩輔助通氣的可能。如果不能確定患者在拔管后是否能良好的通氣，應(yīng)做好緊急氣道處理的一切準(zhǔn)備，患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性顯著增高，可致患者死亡外，氣道梗阻還可使患者在自主呼吸時(shí)產(chǎn)生明顯的氣道的負(fù)壓，因而負(fù)壓性肺水腫的發(fā)生率也顯著增加。這種負(fù)壓性肺水腫的患者通常需要重新插管，對(duì)這類(lèi)手術(shù)患者，通常需要完全清醒后拔管，拔管前帶管進(jìn)行一段時(shí)間機(jī)械通氣或送ICU，還要考慮以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：拔管時(shí)面罩通氣和氣管插管的難易程度，手術(shù)室間和創(chuàng)傷大小，患者的BMI，是否伴有OSA及其嚴(yán)重程度等。

8.麻醉藥物對(duì)術(shù)后呼吸的影響，必須明確，手術(shù)結(jié)束絕不意味著麻醉作用的終止，相對(duì)于肥胖患者而言，由于其特殊的體型和病理生理改變的影響，在蘇醒期發(fā)生致命性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能要遠(yuǎn)大于平穩(wěn)麻醉的維持期。拔管的威脅仍然取決于對(duì)患者氣道和呼吸的管理，晚拔管、輕加壓、防止術(shù)中高溫，仔細(xì)觀察是這類(lèi)病人平安度過(guò)麻醉及手術(shù)的關(guān)鍵。

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