【摘要】目的 探討彩色多普勒超聲在甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)評(píng)估中的作用。 方法 回顧分析46例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的73枚甲狀腺癌患者的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，包括淋巴結(jié)分區(qū)、形態(tài)、大小、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)等多個(gè)臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。 結(jié)果 形態(tài)上大多數(shù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的縱橫比L/S<2，其中43枚淋巴結(jié)外形趨圓。43例患者的73枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，主要位于同側(cè)頸部89%，以頸部Ⅵ區(qū)居多（47%）、其次為頸部Ⅲ區(qū)（26%）、Ⅳ區(qū)（15%）、Ⅱ區(qū)（9%）、Ⅴ區(qū)（3%）。56枚淋巴結(jié)血流信號(hào)較豐富（56/73，76%），其中21%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈高阻型，RI為0.79。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彈性分級(jí)較高，≥3級(jí)45/73（62%）。 結(jié)論 甲狀腺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有特征性的超聲聲像表現(xiàn)和常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移區(qū)域，多個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估可提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率，為治療提供參考，對(duì)臨床具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒超聲；甲狀腺癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0094-03

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌的常見(jiàn)表現(xiàn)，分化良好的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%-80%，盡管甲狀腺癌預(yù)后較好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是影響其生存率的重要因素之一[1]。因此，本研究通過(guò)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲特征性表現(xiàn)，評(píng)估彩色多普勒超聲在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的重要作用，為早期診斷和臨床選擇治療方案提供可靠的依據(jù)，并監(jiān)測(cè)甲狀腺癌對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2010年1月—2012年12月在我院經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后病理證實(shí)的46例甲狀腺癌患者的73枚頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，作為觀察對(duì)象，年齡17～79歲，中位年齡48歲，其中女31例，男15例。以術(shù)后病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

使用GE Logiq 9、 VIVI7彩色多普勒診斷儀，探頭頻率7.0～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰或向左、右側(cè)偏斜以充分暴露甲狀腺及雙頸部增大淋巴結(jié)，采用直接掃描法。依照淋巴結(jié)分區(qū)方法，對(duì)頸部淋巴結(jié)按順序掃查，主要對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的二維、彩色多普勒、彈性成像及超聲聲像圖特征進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)主要包括淋巴結(jié)的部位、大小、形態(tài)（長(zhǎng)徑與前后徑比）、邊界、邊界和甲狀腺被膜的關(guān)系、聲暈、內(nèi)部回聲、淋巴門結(jié)構(gòu)、內(nèi)見(jiàn)囊性變、鈣化情況及應(yīng)用多普勒觀察其內(nèi)部血流信號(hào)的分布情況。將有血供淋巴結(jié)的血管模式分為淋巴門型、中央型、邊緣型和混合型4種類型。RI 按其數(shù)值大小分為高阻力型（RI≥0.70）、中等阻力型（0.600.60）。最后加用彈性成像感興趣區(qū)大于病灶范圍，手持探頭在病灶周圍做微小振動(dòng)，根據(jù)儀器顯示屏上壓力指標(biāo)的數(shù)字，一般在3-4為宜，操作需注意加壓力度和頻率的控制，根據(jù)彈性圖顯示圖像，將病灶區(qū)與周圍組織硬度相比較。

1.3 頸部淋巴結(jié)分區(qū)

根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）將頸部淋巴結(jié)分為七個(gè)區(qū)Ⅰ區(qū)：包括頦下和下頜

下淋巴結(jié)，Ⅱ區(qū)：包含頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)，Ⅲ區(qū)：包含頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)，Ⅳ區(qū)：包含頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)，Ⅴ區(qū)：為頸后三角淋巴結(jié)，Ⅵ區(qū)：為頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，Ⅶ區(qū)：為位于上縱隔淋巴結(jié) ，規(guī)范且全面的超聲掃查具有重要意義。據(jù)Rosario等報(bào)道，在頸部Ⅱ區(qū)以淋巴結(jié)短徑7mm為界值，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)>5mm就有診斷價(jià)值，頸部其余區(qū)域以6mm為界值，以長(zhǎng)徑與前后徑的比值（L/S），比值平均為L(zhǎng)/S<2為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 彈性成像評(píng)分

1級(jí)，為囊腫所特有的多層彩色圖案；2級(jí)，整個(gè)病灶皆出現(xiàn)中等應(yīng)變，呈藍(lán)色；

3級(jí)，病灶的大部分區(qū)域出現(xiàn)中等應(yīng)變呈藍(lán)色，但少部分區(qū)域出現(xiàn)紅色無(wú)應(yīng)變區(qū)；

4級(jí)，病灶的大部分區(qū)域呈紅色無(wú)應(yīng)變區(qū)；5級(jí)，病灶的全部或包括病灶周圍在內(nèi)的區(qū)域 呈紅色無(wú)應(yīng)變區(qū)。1～3級(jí)：良性病變 4～5級(jí)：惡性病變

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)超聲特征：從形態(tài)上超聲發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的縱橫比L/S<2，其中43枚淋巴結(jié)外形趨圓，縱橫比減小L/S<2，多為邊界模糊（43/73，59%），11枚見(jiàn)相互融合（11/73，15%）內(nèi)部回聲51枚淋巴結(jié)為低回聲（51/73，70%），12枚為偏高回聲（12/73，17%），3枚為中等回聲（3/73，4%），7枚囊性變的（7/73，9%），其中31枚為淋巴門消失的（31/73，42%），13枚淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高回聲（微鈣化或膠體析出）的（13/73，18%）。

2.2 頸部淋巴結(jié)分區(qū)：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)主要位于同側(cè)頸部（65/73，89%），以頸部Ⅵ區(qū)居多（34/73，47%），其次為頸部Ⅲ區(qū)（19/73，26%），其余Ⅳ區(qū)（11/73，15%），Ⅱ區(qū)（7/73，9%），Ⅴ區(qū)（2/73，3%）。

2.3 彩色頻譜多普勒血流特征：46例甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中56枚淋巴結(jié)血流信號(hào)較豐富（56/73，76%），其中邊緣型血流28枚（28/73，38 %），淋巴門型血流15枚（15/73，21%），混合型血流8枚（8/73，11 %），中央型血流5枚（5/73，7%）。87%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)顯示為血流為不規(guī)則的樹(shù)枝狀、多支血管或紊亂性，13%顯示為少血供、血流信號(hào)不豐富。其中21%（16/73）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈高阻型，RI為0.79；PI為1.44，12%（9/73）呈中等阻力型，RI為0.65；PI<1.31，1%（1/73）呈低阻力型，RI為0.47；PI<1.11。

2.4 彈性成像特征：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彈性分級(jí)較高，≥3級(jí)45/73（62%）。經(jīng)病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)73枚，其中乳頭狀癌轉(zhuǎn)移45枚（62%），濾泡狀癌轉(zhuǎn)移15枚（21%），髓樣癌轉(zhuǎn)移6枚（8%），未分化癌5枚（7%），鱗癌轉(zhuǎn)移2枚（3%）

3 討論

淋巴結(jié)的主要功能是過(guò)濾病原體和異物，參與抗體的免疫反應(yīng)。淋巴結(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)可因不同的生理或病理變化而發(fā)生改變[2]。對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通過(guò)彩色多普勒超聲的形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及生物力學(xué)等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，做出提示為臨床治療提供參考，頸部淋巴結(jié)對(duì)于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的診斷有較高的特異性[3]。

3.1 淋巴結(jié)所在頸部的位置對(duì)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移也很有幫助，本組資料中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)主要位于同側(cè)頸部（65/73，89%），以頸部Ⅵ區(qū)居多（34/73，47%），其次為頸部Ⅲ區(qū)（19/73，26%），有學(xué)者報(bào)道Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)）淋巴結(jié)受累預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為85.9%，特異度為61.4%，出現(xiàn)兩個(gè)或以上中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)頸側(cè)區(qū)發(fā)生率為70 %～ 93%，Ⅵ區(qū)作為甲狀腺癌腺外轉(zhuǎn)移的第一站，因此Ⅵ區(qū)清除具有前哨淋巴結(jié)活檢的意義[4] 。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)外形趨圓，縱橫比減小L/S<2，多為邊界模糊（43/73，59%），本資料也證實(shí)了這一點(diǎn)。從本資料中淋巴結(jié)內(nèi)部回聲的聲像圖顯示，70%為低回聲，17%偏高回聲，9%囊性變，42%為淋巴門消失，18%為鈣化。不同病理類型甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有不同的聲像圖特征，甲狀腺癌乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)71%～87%和周圍肌肉組織相比呈高回聲，而髓樣癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向于呈低回聲。淋巴結(jié)內(nèi)的高回聲主要由于腫瘤本身所產(chǎn)生的球蛋白沉積淋巴結(jié)內(nèi)，團(tuán)狀高回聲也可能是由于組織凝固性壞死所致，囊性轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的類型為自發(fā)性或放療后角蛋白的分解，故淋巴結(jié)呈現(xiàn)假囊性表現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞破壞淋巴結(jié)髓竇可導(dǎo)致超聲上淋巴門結(jié)構(gòu)消失，46%～68%甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀鈣化。有學(xué)者報(bào)道淋巴門消失、點(diǎn)狀鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移具有高度特異性[5]。 本組資料中76%甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血流信號(hào)較豐富，其中邊緣型血流占38 %，其次淋巴門型血流占21%，87%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)顯示為血流為不規(guī)則的樹(shù)枝狀、多支血管或紊亂性，21%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈高阻型，RI為0.79。惡性淋巴結(jié)由于腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，使結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)被破壞，血管內(nèi)血流紊亂，血流增多或淋巴結(jié)內(nèi)血管被癌細(xì)胞推移、擠壓，導(dǎo)致惡性淋巴結(jié)血流分布表現(xiàn)為較豐富多樣化，且使其血流阻力指數(shù)升高。這與其他文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。

3.2 彈性成像信息是鑒別病變性質(zhì)的重要參數(shù)。本資料中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彈性分級(jí)較高，≥3級(jí)45/73（62%），可能是由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)常有鈣化灶等出現(xiàn)，這將導(dǎo)致組織堅(jiān)硬、彈性降低，組織彈性分級(jí)較高。但應(yīng)該注意的是彈性成像的操作需注意加壓力度和頻率的控制，故人為影響較大淋巴結(jié)組織的彈性圖掃查受人為等多種因素的影響，無(wú)法真實(shí)反映其軟硬程度，有待今后的進(jìn)一步研究。

綜上所述，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有特征性的超聲聲像表現(xiàn)和常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移區(qū)域，多個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估可提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率，為治療提供參考，對(duì)臨床具有重要作用。彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度93%，特異度85%，準(zhǔn)確性89%[7]。但單一指標(biāo)評(píng)估甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性、特異性不高，評(píng)估應(yīng)從形態(tài)學(xué)（灰階超聲）、血流動(dòng)力學(xué)（多普勒超聲）、功能學(xué)（超聲造影）、生物力學(xué)（超聲成像）及臨床表現(xiàn)等多方面指標(biāo)來(lái)綜合考慮分析，但尚需進(jìn)一步規(guī)范化、客觀化，方可有較高的診斷準(zhǔn)確率，且可提高敏感度、特異度，是輔助檢查早期診斷的一種首選手段。彩色多普勒超聲在甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)新技術(shù)的評(píng)價(jià)中，具有可信、無(wú)創(chuàng)、方便等優(yōu)勢(shì)性，值得在臨床中廣泛應(yīng)用推廣，對(duì)臨床選擇治療方案和評(píng)估患者預(yù)后有重要意義。

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