【摘要】目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)在特殊人群、及異位型、非典型疾患治療中的操作要點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析109例腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)均獲成功。未發(fā)生腸瘺，無(wú)手術(shù)死亡。9例盆腔積液，3例戳口感染，1例麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方戳口下血中。均獲治愈。結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療特殊人群、異位及非典型闌尾炎安全、有效的微創(chuàng)方法。

【關(guān)鍵詞】闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；外科手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0056-02

2011年6月-2013年12月，我們用腹腔鏡進(jìn)行了闌尾切除術(shù)109例，獲得了成功。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 109例中男71例，女38例；年齡12-71歲，平均48.6歲。單純性闌尾炎43例，（闌尾糞石17例，膽囊切除術(shù)合并闌尾切除術(shù)7例），化膿性闌尾炎39例，壞疽穿孔性闌尾炎19例，（糞石位于闌尾根部致壞疽穿孔3例，糞石位于闌尾體部致壞疽穿孔7例），異位闌尾炎3例（右側(cè)上腹部、左側(cè)腹部、盆腔各1例），慢性闌尾炎3例，妊娠合并闌尾炎2例。所有診斷均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 25例采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，10例采用全麻氣管插管，74例采用連續(xù)硬脊膜外麻醉加腰麻。等待麻醉成功顯效后，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾、單。術(shù)者位于患者左側(cè)，扶鏡者位于麻醉頭架后方。采用三孔法，臍上弧形切開皮膚1.0㎝，直接以10㎜Trocar緩慢穿入腹腔，有突破感后停止，注入CO2氣體形成氣腹，壓力保持8～12㎜Hg，置入腹腔鏡探查腹腔。腹腔鏡監(jiān)視下于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2.0㎝處，置入10㎜Trocar，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)左外側(cè)2.0㎝處，置入5㎜Trocar，將患者體位調(diào)至頭低左側(cè)臥位，用無(wú)創(chuàng)抓鉗撥開網(wǎng)膜和小腸，有時(shí)需分離粘連、游離盲腸，顯露闌尾。吸出膿液、滲液。如闌尾頭端固定（粘連、包裹）而根部尚可游離時(shí)，則選擇逆行切除法。反之，順行切除。抓鉗提起闌尾，用尖端分離鉗緊貼闌尾根部穿透系膜，在根部遠(yuǎn)、近端各上大號(hào)鈦夾1枚，距盲腸約1.0㎝處兩鈦夾之間切斷闌尾，腸線套扎闌尾根部?jī)傻?。用電凝鉤燒灼殘端黎膜。將病變闌尾置于自制納污袋內(nèi)。再次探查腹腔，吸凈滲液，必要時(shí)沖洗腹腔，將闌尾殘端置于盲腸后或就近網(wǎng)膜覆蓋，視情況放置引流管。從10㎜Trocar內(nèi)取出闌尾。確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤后，關(guān)閉CO2，消除氣暖，拔除Trocar，關(guān)閉切口。術(shù)后闌尾送病檢。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間40～110min，平均69min，住院時(shí)間3-6天。9例患者盆腔內(nèi)有10～170ml渾濁膿液，其中4例患者行盆腔引流，均于術(shù)后2-3天拔管。3例患者術(shù)后發(fā)生取闌尾的戳口感染，配制替硝唑注射液換藥2-4次愈合。2例妊娠合并闌尾炎患者術(shù)后6-7個(gè)月均分娩健康嬰兒。1例右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方戳口下血腫形成，冷敷、腹帶加壓后，血色素正常，出院時(shí)包塊明顯縮小。次日下床活動(dòng)，1～2.5天進(jìn)流質(zhì)飲食，無(wú)粘連性腸梗阻，無(wú)闌尾殘端瘺，無(wú)殘株炎等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)由于本身的手術(shù)創(chuàng)傷小、視線好、痛苦輕、恢復(fù)快，節(jié)約衛(wèi)生資源，體現(xiàn)人文關(guān)懷理念。筆者體會(huì)如下：

（1）：在抓取闌尾根部時(shí)：應(yīng)使用無(wú)創(chuàng)抓鉗，距離盲腸至少1.0㎝以外，闌尾根部水腫明顯者要手輕且動(dòng)作熟練；

（2）：化膿性闌尾炎、妊娠合并闌尾炎：在處理闌尾根部預(yù)定切線的遠(yuǎn)、近兩端各上大號(hào)鈦夾1枚，既可防止闌尾內(nèi)容物溢出加重感染，又可防治出血影響視野；

（3）：糞石位于闌尾根部的壞疽性闌尾炎：行腹腔鏡切除術(shù)時(shí)，由于根部組織被腐蝕，甚至沒有闌尾根部，不要勉強(qiáng)上鈦夾或結(jié)扎，視情況優(yōu)先考慮闌尾根部或回盲部全層“8”字縫合結(jié)扎，縫合范圍要稍寬一些，附近網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎，以免腸瘺；

（4）：老年人患闌尾炎：行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，由于其癥狀、體征不明顯，不典型，易穿孔，應(yīng)盡早手術(shù)治療。因常伴有心、肺疾患，氣腹壓不宜過(guò)高，最好不超過(guò)12mmHg，并加強(qiáng)術(shù)中的監(jiān)護(hù)。高齡不是腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。主要考慮其身體狀況和術(shù)者的水平。Kaeim【1】曾報(bào)道85歲患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)順利康復(fù)。

⑸：兒童患闌尾炎：行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，其癥狀、體征不典型，診斷困難、易穿孔、應(yīng)盡早手術(shù)治療。因兒童的腹壁肌肉薄弱，氣腹壓宜8—12mmHg就可以順利完成手術(shù)。

⑹：異位闌尾炎：行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，當(dāng)置入成影系統(tǒng)后，探查非常關(guān)鍵。一般情況下可見大網(wǎng)膜向闌尾區(qū)域黏附，也可順結(jié)腸帶觀察回盲部情況，術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要。另外輔助操作孔依據(jù)探查闌尾具體位置而定，靈活掌握。

⑺：妊娠合并闌尾炎：行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，3個(gè)月以內(nèi)的早期妊娠婦女，增大的子宮仍局限于盆腔內(nèi)，視野好、比較容易完成手術(shù)。妊娠3個(gè)月后的中、后期妊娠患者，子宮增大明顯，氣腹空間小，操作困難，腹腔鏡開展初期者，一般將其列為絕對(duì)手術(shù)禁忌癥【2】。氣腹對(duì)胎兒的影響原理、結(jié)果不很清楚，在不影響手術(shù)操作前體下，氣腹壓應(yīng)該盡量低，一般選擇10mmHg，最好不超過(guò)12mmHg。術(shù)中監(jiān)護(hù)病人，術(shù)后監(jiān)測(cè)胎兒。

綜上所述，筆者認(rèn)為隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，人民生活水平的提高，患者的微創(chuàng)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)要求更高【3】。術(shù)者不必過(guò)份追求微創(chuàng)手術(shù)率，根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況，依據(jù)相關(guān)操作規(guī)范履職履責(zé)，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)社會(huì)和諧進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]Karim SS，Regam PJ.Laparoscopic appendectomy：a review of 95 consecutive suspected cases of appendicitis.Can J Surg，1995，38：449-453，

[2]黃志強(qiáng)，主編、現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994，89-92，Rosen M，PonskyJ，Minimally invasive surgery﹒Endoscopy，2001，33⑷：358，