【摘 要】20世紀(jì)80年代以后日本進(jìn)入了社會(huì)保障制度改革的第一階段，推行醫(yī)療改革，減少政府開(kāi)支是這一時(shí)期社會(huì)保障制度改革的關(guān)鍵，而醫(yī)療保障制度改革的突破口就是創(chuàng)建老人保健制度。文章試對(duì)老人保健制度創(chuàng)建的背景、主要內(nèi)容以及實(shí)施的成效與存在問(wèn)題作簡(jiǎn)單探析。

【關(guān)鍵詞】老人保健制度 背景 內(nèi)容 評(píng)價(jià)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-4810（2014）29-0189-02

一 老人保健制度創(chuàng)建的背景

這一時(shí)期社會(huì)保障制度進(jìn)行改革的根本原因是日本經(jīng)濟(jì)的衰退。1955～1972年，日本經(jīng)濟(jì)經(jīng)歷了高速增長(zhǎng)時(shí)期，在這18年間，日本經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率年均約10%。乘著經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)的快車(chē)，老人醫(yī)療保障制度也得以確立發(fā)展。1961年日本實(shí)現(xiàn)了“國(guó)民皆年金、國(guó)民皆保險(xiǎn)”的老人醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。1972年開(kāi)始實(shí)施70歲以上老人原則上的醫(yī)療免費(fèi)制度。然而，“在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展時(shí)期倡導(dǎo)的所謂福利元年體制下的全民醫(yī)療保險(xiǎn)以及養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，是試圖追趕歐洲福利國(guó)家‘從搖籃到墳?zāi)埂哪Ｊ剑叩氖歉吒＠?、高?fù)擔(dān)保障模式?！雹?也就是說(shuō)日本老人醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上的，一旦經(jīng)濟(jì)發(fā)展出現(xiàn)危機(jī)，老人福利醫(yī)療也必將崩潰。

1973年爆發(fā)了第一次石油危機(jī)，日本首當(dāng)其沖。“因其石油幾乎完全依賴(lài)進(jìn)口（進(jìn)口比率為99.7%）……所以就首當(dāng)其沖，像晴天霹靂一樣受到了最沉重的打擊?！雹?日本經(jīng)濟(jì)甚至出現(xiàn)了戰(zhàn)后的第一次負(fù)增長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)第一次石油危機(jī)，日本經(jīng)濟(jì)就由高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)為了低速增長(zhǎng)。這樣，靠經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)建立起來(lái)的老人醫(yī)療保障制度不得不實(shí)行改革。

20世紀(jì)80年代后，老人醫(yī)療費(fèi)用的急劇膨脹是老人保健制度創(chuàng)建的重要原因。老人醫(yī)療費(fèi)用的高漲，一方面是因?yàn)?972年以來(lái)實(shí)行老人醫(yī)療免費(fèi)制度，刺激了老人就醫(yī)的積極性。另一方面，80年代后老齡化的迅速發(fā)展，再加上生活水平的提高、醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，老人的平均壽命大大延長(zhǎng)了，這樣就造成了老人醫(yī)療的長(zhǎng)期化。而高漲的老人醫(yī)療費(fèi)用對(duì)國(guó)民健康保險(xiǎn)的沖擊最大。因?yàn)槔先送诵莺蟊闶チ俗鳛楸还蛡蛘叩谋槐ｋU(xiǎn)人資格而轉(zhuǎn)入各市町村的國(guó)民健康保險(xiǎn)，結(jié)果各市町村的國(guó)民健康保險(xiǎn)中的高齡老人所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于被雇傭者保險(xiǎn)，這使得多數(shù)市町村的國(guó)民健康保險(xiǎn)陷入了財(cái)政困難?！爸亟ㄘ?cái)政成為社會(huì)保障政策的重要課題，而這一課題的核心問(wèn)題是老齡化引發(fā)的醫(yī)療保障費(fèi)用增長(zhǎng)?！雹邸叭毡拘蜕鐣?huì)福利模式”的提出為老人保健制度的創(chuàng)建奠定了思想基礎(chǔ)。

1973年的世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)給日本經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了致命的打擊，使得人們不得不重新審視全民福利的道路是否適合日本國(guó)情。1974年自民黨總干事橋本登美三郎發(fā)表《社會(huì)福利憲章》，提出了對(duì)1972年設(shè)想的福利社會(huì)方案進(jìn)行修正意見(jiàn)的“日本型社會(huì)福利”構(gòu)想，強(qiáng)調(diào)社會(huì)福利應(yīng)該以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任。1986年政府發(fā)表的《厚生白皮書(shū)》中，明確提出了自助、互助、公助的思想，強(qiáng)調(diào)個(gè)人自助、自立是最基本的原則，在此基礎(chǔ)上的鄰里、社區(qū)之間的互助起主要作用，而國(guó)家的責(zé)任只是為上述自助、互助提供必要的幫助和創(chuàng)造發(fā)展的環(huán)境，明確了“小政府、大社會(huì)”的發(fā)展方向，為老人保健制度的創(chuàng)建奠定了思想基礎(chǔ)。

另外，西方國(guó)家福利制度改革浪潮也對(duì)日本老人保健制度的建立有一定影響。20世紀(jì)70年代，由于石油危機(jī)，歐美主要發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)同時(shí)陷入了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)停滯和物價(jià)上漲并存的“滯漲”狀態(tài)。為應(yīng)對(duì)“滯漲”危機(jī)，各國(guó)積極采取對(duì)策，其中一點(diǎn)便是削減政府在社會(huì)保障事業(yè)上的投入。日本向來(lái)以追趕西方國(guó)家福利制度為目標(biāo)，時(shí)刻關(guān)注歐美國(guó)家在社會(huì)保障方面的改革動(dòng)向。因此，西方國(guó)家這一時(shí)期的福利制度改革浪潮必然對(duì)日本產(chǎn)生影響，也敦促日本積極思考西方模式是否適應(yīng)日本，從而探索日本型福利模式。

二 老人保健制度的主要內(nèi)容

1982年7月《老人保健法》出臺(tái)，成為老人保健制度建立的重要標(biāo)志?！独先吮＝》ā穼⑨t(yī)療事業(yè)和保健事業(yè)作為并行的兩個(gè)部分，保健事業(yè)作為一項(xiàng)新的醫(yī)療體系進(jìn)行定位。服務(wù)的人群也分為兩個(gè)部分：一個(gè)是醫(yī)療事業(yè)。服務(wù)的對(duì)象主要是70歲以上或者65歲以上臥床不起的老年人；另一部分則是保健事業(yè)。服務(wù)的對(duì)象主要是40歲以上的日本公民?？偟膩?lái)說(shuō)，日本的老人保健制度是一套比較完整的體系，包括老人醫(yī)療制度、老人保健設(shè)施、老人醫(yī)院制度、老人訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)制度幾個(gè)方面。

1.老人醫(yī)療制度

“ 《老人保健法》的主要目的是將老人的醫(yī)療和保健從一般人的健康保險(xiǎn)體系中剝離出來(lái)，形成相對(duì)獨(dú)立的體系?！雹?/p>

此法中所規(guī)定的醫(yī)療對(duì)象是加入醫(yī)療保險(xiǎn)制度70歲以上或者患有重病臥床不起的65歲以上老人。“對(duì)于這一部分對(duì)象提供的醫(yī)療保障服務(wù)是，住院不超過(guò)2個(gè)月，每天可獲得300日元的補(bǔ)貼，門(mén)診治療不超過(guò)1個(gè)月，每天可獲得400日元的補(bǔ)貼，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)貼規(guī)定了一個(gè)上限?！雹?為防止亂就診的發(fā)生，法律規(guī)定在就診時(shí)，患者必須交納部分費(fèi)用，同時(shí)對(duì)患者負(fù)擔(dān)的部分實(shí)行浮動(dòng)制度：對(duì)門(mén)診就醫(yī)，從1999年以后，根據(jù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)額度的變化，每?jī)赡旮亩ㄒ淮?；住院者的自費(fèi)額度則從2001年開(kāi)始，根據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)額度的變化每?jī)赡旮亩ㄒ淮危嘞碌馁M(fèi)用則由國(guó)家、地方政府及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)?！独先吮＝》ā分羞€規(guī)定，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)30%，其中中央政府負(fù)擔(dān)20%，都道府縣負(fù)擔(dān)5%，市町村負(fù)擔(dān)5%，剩余的70%由各個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。這樣，就徹底地廢除了1973年開(kāi)始實(shí)施的“老人醫(yī)療免費(fèi)制度”，變公費(fèi)負(fù)擔(dān)老人醫(yī)療費(fèi)用為各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)互助、國(guó)家公助與老人自助的新制度。

2.老人醫(yī)院制度

《老人保健法》中對(duì)設(shè)立老人醫(yī)院和老人病床作了比較明確的規(guī)定，并規(guī)定了對(duì)老人醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)督和檢查的制度，收費(fèi)也與一般醫(yī)院區(qū)別開(kāi)來(lái)，在很大程度上杜絕了長(zhǎng)期住院和不必要的住院現(xiàn)象。老人醫(yī)院主要收容慢性病老人，與積極治療相比，更重視充實(shí)護(hù)理人員。在這里，政府規(guī)定的檢查和注射項(xiàng)目費(fèi)用主要由政府和醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)?！斑@種醫(yī)院根據(jù)情況又可以分為兩類(lèi)：一類(lèi)是護(hù)理人員配備充足、符合醫(yī)療法規(guī)定的特別許可老人醫(yī)院；一類(lèi)是雖在人員配備上不太符合醫(yī)療法的規(guī)定，但收容老年人比率比較高的其他老人醫(yī)院?！雹?對(duì)于在這些醫(yī)院就診的老人，保險(xiǎn)者只負(fù)擔(dān)檢查費(fèi)和注射費(fèi)，有時(shí)對(duì)第一類(lèi)醫(yī)院住院的老人可以負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)和住院醫(yī)療管理費(fèi)。另外，無(wú)論在何種醫(yī)院，住院者都必須負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)中自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用。

3.老人保健設(shè)施

1986年，政府對(duì)《老人保健法》進(jìn)行了修改，提出了創(chuàng)建老人保健設(shè)施的設(shè)想。

老人保健設(shè)施是介于醫(yī)院和特別護(hù)理養(yǎng)老院之間的中間設(shè)施，它的主要功能是對(duì)完成治療的老人，進(jìn)行身體康復(fù)和生活機(jī)能康復(fù)訓(xùn)練，使他們能夠盡快恢復(fù)到能夠生活自理的程度。長(zhǎng)期以來(lái)由于沒(méi)有這樣一個(gè)中介設(shè)施，致使許多老人雖然治療期已經(jīng)結(jié)束，但因未恢復(fù)到能夠生活自理的程度，不得不繼續(xù)留在醫(yī)院，帶來(lái)了社會(huì)性住院與老人醫(yī)療費(fèi)上漲等問(wèn)題?！按蠖鄶?shù)老人保健設(shè)施分為入所服務(wù)和在宅服務(wù)兩大部分。入所服務(wù)指的是病弱臥床等需要照料的老人住進(jìn)老人保健設(shè)施接受醫(yī)療服務(wù)及生活服務(wù)。原則上入所時(shí)間為3～6個(gè)月。在宅服務(wù)是為在家休養(yǎng)的臥床老人提供短期入所（2周以?xún)?nèi)）、日間入托、送飯上門(mén)等服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容有飲食照料、入浴服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練等。”⑦ 老人保健設(shè)施的創(chuàng)建將老人的醫(yī)療（老人醫(yī)院）、保?。ɡ先吮＝≡O(shè)施）、福利（特別護(hù)理養(yǎng)老院）有機(jī)結(jié)合，形成功能各異的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)。

4.老人訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)制度

所謂老人訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)制度，即對(duì)有病或負(fù)傷在家、臥床或處于準(zhǔn)臥床的老年人，在主治醫(yī)生認(rèn)為有訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)的必要時(shí)，派護(hù)士或保健士到家中進(jìn)行療養(yǎng)上的照顧和必要的輔助診療服務(wù)。主要有觀(guān)察病情、照顧飲食起居、對(duì)家庭人員進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。實(shí)施主體主要是地方公共團(tuán)體、醫(yī)療法人、社會(huì)福利法人和民政部門(mén)承認(rèn)的組織（地方醫(yī)師會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)）中達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，由地方政府指定的團(tuán)體或組織。提供服務(wù)的訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)機(jī)構(gòu)，從地方政府接受老人訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)療養(yǎng)費(fèi)，而負(fù)責(zé)指導(dǎo)的醫(yī)生，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付報(bào)酬。利用者自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用主要有兩種：即按照比例應(yīng)由自己負(fù)擔(dān)的基本費(fèi)用和其他使用費(fèi)，后者主要指利用者自行指定的特別護(hù)理項(xiàng)目。老人訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)制度可以說(shuō)為之后護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立奠定了基礎(chǔ)。

三 老人保健制度實(shí)施的成效與存在問(wèn)題

老人保健制度是20世紀(jì)80年代日本社會(huì)保障制度改革的突破口，這一制度的實(shí)施取得了一定的成效。

1.《老人保健法》實(shí)施之后，老人醫(yī)療費(fèi)用的膨脹問(wèn)題得到了控制

“ 《老人保健法》實(shí)施之前的1982年，老人醫(yī)療費(fèi)的年增長(zhǎng)比例是13.2%，實(shí)施之后的第二年即下降到8.2%。1984年也基本上維持在8.8%，可以說(shuō)非常有效地抑制了老人醫(yī)療費(fèi)用的高漲?！雹?/p>

2.老人保健制度的創(chuàng)建，推動(dòng)了保健事業(yè)的發(fā)展

《老人保健法》將保健事業(yè)作為一項(xiàng)新的醫(yī)療體系進(jìn)行定位。保健的對(duì)象是40歲以上的公民，對(duì)其健康教育、健康咨詢(xún)、健康檢查、機(jī)能訓(xùn)練、保健巡回指導(dǎo)等提供保健服務(wù)。提供保健服務(wù)的主體是設(shè)立在各個(gè)社區(qū)的保健所。保健所的日常費(fèi)用由國(guó)家、地方政府、市町村各負(fù)擔(dān)三分之一。加大了地方政府特別是基層政府對(duì)保健事業(yè)的財(cái)政投入。

隨著老人保健福利事業(yè)的開(kāi)展，對(duì)具有專(zhuān)業(yè)技能人員的需求也開(kāi)始增加。此后培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)人才的專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)校紛紛興起，護(hù)理士、理療士、福利士等國(guó)家職稱(chēng)考試和資格認(rèn)證政策也逐漸出臺(tái)。

老人保健制度在實(shí)施過(guò)程中也存在許多問(wèn)題：一是老人保健制度的財(cái)政支出方式無(wú)法區(qū)分中青年與高齡者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成代際間費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式的不明確。二是老人醫(yī)療是由各市町村各自提供的，而老人醫(yī)療所需費(fèi)用卻主要是公費(fèi)與各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，這樣就造成了財(cái)政運(yùn)營(yíng)方面的責(zé)任不明確。按照以前的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，國(guó)民健康保險(xiǎn)中，各市町村的保險(xiǎn)費(fèi)存在差距，最大達(dá)5倍左右。三是老人的自費(fèi)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。剛開(kāi)始的階段，根據(jù)一般高齡者的負(fù)擔(dān)能力，規(guī)定了就醫(yī)時(shí)老人所需負(fù)擔(dān)的自費(fèi)額度，一般不多，但隨著老人醫(yī)療費(fèi)用占全體國(guó)民醫(yī)療費(fèi)的比例不斷提高，老人應(yīng)根據(jù)其所得到的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)的想法逐漸被接受。20世紀(jì)80年代后，老人自費(fèi)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。

隨著老齡化的進(jìn)一步發(fā)展，老人醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，老人保健制度的弊端越來(lái)越突出，改革老人保健制度的呼聲也越來(lái)越高?？梢哉f(shuō)，老人保健制度是開(kāi)啟日本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)構(gòu)造徹底性改革的過(guò)度橋梁。

注 釋

①③④⑤⑧沈潔.日本社會(huì)保障制度的發(fā)展[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2004：70、78、79、80、81

②劉昌黎.現(xiàn)代日本經(jīng)濟(jì)概論（第二版）（研究生用書(shū)）[M].大連：東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2008：15

⑥金春林.從日本老年醫(yī)療保健制度看建立老人看護(hù)制度的必要性[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2001（1）

⑦陳錦秀、龐書(shū)勤.日本老人保健設(shè)施的研究[J].福建醫(yī)藥雜志，2000（4）

〔責(zé)任編輯：林勁〕