摘 要：隨著核電科技水平不斷提高，核電站軟硬件系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性和安全性不斷提高，其導(dǎo)致的安全故障概率不斷降低。相比之下，人因失誤導(dǎo)致的安全故障幾率卻居高不下。本文分析了核電站人為因素導(dǎo)致的失誤原因，探討其內(nèi)在規(guī)律和聯(lián)系，制定提高預(yù)防人因失誤的有效措施。

關(guān)鍵詞：核電站 事故 人因失誤 預(yù)防機(jī)制

自1954 年前蘇聯(lián)建成全世界第一座核電站以來(lái)，各國(guó)加快了核電開發(fā)利用步伐，核電建設(shè)和利用規(guī)模不斷擴(kuò)大，與此同時(shí)，核電安全事故也成為困擾核電繼續(xù)快速發(fā)展的重要障礙。仔細(xì)分析各國(guó)發(fā)生的慘痛核電事故原因，人因事故首當(dāng)其沖，如何有效降低人因失誤來(lái)提高核電站運(yùn)行安全，是當(dāng)前核電站必須認(rèn)真重視的管理問題。

一、核電站人因失誤原因分析

從國(guó)內(nèi)外核電站人因失誤事故來(lái)看，主要與三種主要因素有關(guān)：即個(gè)人因素、外部因素及決策因素。

1.個(gè)人因素

個(gè)人因素主要與操作人員心理和生理因素變化有關(guān)，嚴(yán)重降低了工作人員信息處理和判斷能力，從而導(dǎo)致操作失誤。個(gè)人因素主要有兩種，即個(gè)人不安全心理和不安全生理因素。

不安全心理主要有以下幾種：①僥幸心理：不少核電站員工認(rèn)為發(fā)生在自己身上的安全事故幾率很低，或者發(fā)生了也不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果；②省能心理：有些員工特別是老員工都存在圖方便心理，希望以最小的能量消耗完成工作任務(wù)，從而忽視了安全管理制度；③逆反心理：一些技術(shù)性或者高學(xué)歷員工存在好強(qiáng)、自負(fù)的心理，無(wú)視管理規(guī)定和領(lǐng)導(dǎo)教導(dǎo)，導(dǎo)致操作失誤；④不穩(wěn)定心理。主要是員工將生活中的不良情緒帶到工作當(dāng)中來(lái)，導(dǎo)致員工注意力下降，容易出現(xiàn)操作失誤。

不安全生理因素也會(huì)導(dǎo)致個(gè)人操作失誤，從而引發(fā)安全事故。比較常見的情況有：失眠、過度疲倦、饑餓、酗酒等。

2.外部因素

外部因素主要有不良外部環(huán)境、工作指令缺陷等方面，它們都會(huì)降低員工接受和處理信息的能力，導(dǎo)致操作失誤。不良工作環(huán)境主要有人際關(guān)系、組織架構(gòu)和考核制度等；工作指令缺陷主要包括決策失誤、指令信息傳達(dá)失真、工作對(duì)接不完善等，這也是導(dǎo)致人為操作失誤的重要原因。

3.決策因素

決策性失誤主要是指員工對(duì)異常情況判斷和反應(yīng)存在失誤的情況，主要與工作經(jīng)驗(yàn)、對(duì)故障敏感性等因素有關(guān)。主要表現(xiàn)在：①操作人員沒有重視一些潛在的事故隱患，或?qū)σ恍╆P(guān)鍵性操作處理不當(dāng)；②當(dāng)事人判斷能力較低導(dǎo)致對(duì)事故隱患判斷和處理不到位；③當(dāng)事人對(duì)異常情況采取錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)措施。

二、預(yù)防核電站人因失誤事故的對(duì)策分析

1.改善硬件條件，有效避免人因失誤

核電站硬件設(shè)施條件直接影響人因失誤發(fā)生概率大小，因此要從以下幾方面著手努力改進(jìn)：①采用更友好的人機(jī)操作界面和系統(tǒng)，提高人機(jī)一體化水平；②根據(jù)人體生理特點(diǎn)設(shè)施操作臺(tái)和裝置，保障操作環(huán)境適宜；③正確處理好人機(jī)分工工作；④定期評(píng)估系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性；⑤建立安全管理備份機(jī)制。

為有效提高核電站安全生產(chǎn)管理水平，各國(guó)核電管理當(dāng)局為有效應(yīng)對(duì)機(jī)組故障或設(shè)備失靈事故，制定了核反應(yīng)堆設(shè)計(jì)安全準(zhǔn)則：①以安全為出發(fā)點(diǎn)，以預(yù)防事故為重點(diǎn)，重視操作人員和設(shè)備安全；②簡(jiǎn)化設(shè)計(jì)，采用人工操作來(lái)取代復(fù)雜動(dòng)力驅(qū)動(dòng)的安全系統(tǒng)，以降低安全操作復(fù)雜性，提高安全系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少系統(tǒng)對(duì)操作人員的不良干擾；③采用人因工程學(xué)研究理論，協(xié)調(diào)好操作人員與機(jī)組系統(tǒng)之間的關(guān)系。

2.強(qiáng)化管理機(jī)制，有效預(yù)防人因失誤

切爾諾貝利事故發(fā)生后，國(guó)際核安全管理委員會(huì)提出了安全文化的概念。它與我們?nèi)粘Ｉ钪械摹拔幕本哂休^大區(qū)別，它是指人們獲取和掌握的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，通過長(zhǎng)期生產(chǎn)實(shí)踐形成的一種內(nèi)在意識(shí)。同管理學(xué)學(xué)科的“組織文化”、“企業(yè)文化”相比，核電站安全文化與其有著更為相似之處，它是前者在具體領(lǐng)域的細(xì)化和具體化。核電站安全文化建設(shè)目標(biāo)是形成人人維護(hù)安全生產(chǎn)制度、人人反對(duì)違法安全操作行為的濃厚工作氛圍，促使廣大員工自覺遵守安全操作規(guī)范，最大程度降低違規(guī)操作導(dǎo)致的安全事故風(fēng)險(xiǎn)。

具體而言，核安全文化建設(shè)可以從以下幾方面著手：①根據(jù)國(guó)家核電安全生產(chǎn)管理法律法規(guī)制度，建立一套完善的安全管理組織架構(gòu)。②結(jié)合核電站具體運(yùn)行情況，制定一套完善的安全操作規(guī)章管理制度。③結(jié)合安全管理工作開展需要，制定一套科學(xué)合理的安全管理績(jī)效考核體系。④管理者發(fā)揮帶頭示范作用，以身作則。⑤加強(qiáng)員工安全培訓(xùn)，不斷提高員工安全生產(chǎn)管理意識(shí)，提升安全操作技術(shù)水平。⑥認(rèn)真總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)，并形成制度推廣和普及，有效杜絕今后再次發(fā)生同樣的事故。

3.防人因失誤工具的開發(fā)與應(yīng)用

針對(duì)導(dǎo)致人因失誤的個(gè)人因素、外部因素及決策因素，應(yīng)該從以下幾方面著手開展：①樹立主人翁意識(shí)：加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)教育，不斷提高員工安全意識(shí)。采用自上而下的方式開展企業(yè)安全文化建設(shè)，在企業(yè)內(nèi)部營(yíng)造濃厚的安全文化氛圍，鼓勵(lì)員工以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)和預(yù)防各種安全事故。②制度與管理：通過建立一套完善的規(guī)章制度、管理流程和員工職業(yè)操守，來(lái)保證安全工作“有法可依”、“有法必依”、“執(zhí)法必嚴(yán)”。③制定標(biāo)準(zhǔn)化、程序化作業(yè)流程：要求員工嚴(yán)格按照具體操作流程開展工作。④加強(qiáng)教育與培訓(xùn)：提供系統(tǒng)性的安全培訓(xùn)課程，不斷提高員工的安全生產(chǎn)觀念和技能水平。⑤提高技術(shù)防范水平：通過分析各種潛在操作失誤風(fēng)險(xiǎn)，制定一套完善的技術(shù)應(yīng)對(duì)措施。同時(shí)，制定系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急方案，在危險(xiǎn)操作環(huán)節(jié)和場(chǎng)所建立預(yù)警系統(tǒng)。

三、結(jié)語(yǔ)

核電是未來(lái)能源發(fā)展的主要方向之一，能夠有效降低對(duì)石油能源的依賴度，提高能源安全水平，為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供穩(wěn)定的能源保障。但是在加快核電能源利用步伐時(shí)，還必須注重核電安全管理工作，要將核電站安全運(yùn)行作為一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的工作來(lái)抓。面對(duì)各種人因事故，必須要未雨綢繆，做好長(zhǎng)效預(yù)防工作，不斷提高管理水平，自始至終將安全擺在工作第一位。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：

董啟明 （1979.10 -），男，廣東人，本科，畢業(yè)于中國(guó)地質(zhì)大學(xué)北京，職稱：初級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：經(jīng)濟(jì)學(xué)。

（作者單位：湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院

湖南長(zhǎng)沙市 410128）