摘 要：外科手術(shù)學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁課程。所以提高外科手術(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，對(duì)新形勢(shì)下高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)具有非常重要的意義。尤其是針對(duì)獨(dú)立學(xué)院學(xué)生底子弱的特點(diǎn)，為此，提出以TBL為基礎(chǔ)結(jié)合PBL及CBL的方式培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神，以達(dá)到更好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：外科手術(shù)學(xué)；TBL；實(shí)驗(yàn)；教學(xué)模式

外科學(xué)是以手術(shù)為主要治療手段的學(xué)科，幾乎所有的手術(shù)都是由一個(gè)團(tuán)隊(duì)包括術(shù)者、助手、麻醉師和護(hù)士來完成的，相互之間既緊密合作，又各司其職，離開團(tuán)隊(duì)合作，或者配合不默契，手術(shù)的成功率就會(huì)大打折扣。2010年后的大學(xué)生基本由“90后”構(gòu)成，他們具有高度的獨(dú)立意識(shí)和自我意識(shí)，但又欠缺獨(dú)立處理問題的能力和團(tuán)隊(duì)精神，這就為其將來從事外科臨床工作帶來一定障礙。2012年至今，我們?cè)谕饪剖中g(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中通過TBL（Team based learning以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)）有意識(shí)地培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)精神，為他們將來的工作打下良好基礎(chǔ)是本研究的目的。

一、TBL教學(xué)方法和內(nèi)容

1.團(tuán)隊(duì)組成及其功能

每學(xué)期開課前將每班按每組7～8人分為四組，自行選舉組長(zhǎng)，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

團(tuán)隊(duì)功能：（1）課前及課中以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)通過教材、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)查找，組織討論，對(duì)要學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)預(yù)習(xí)，完成PBL（Problem based learning以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)）或CBL（Case based learning以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)）。（2）以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)安排手術(shù)中職責(zé)分工，團(tuán)隊(duì)配合并各司其職完成手術(shù)。（3）手術(shù)完成后以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)評(píng)估手術(shù)效果，術(shù)者和第一助手完成手術(shù)記錄，通過自評(píng)和老師評(píng)估對(duì)團(tuán)隊(duì)做出綜合考核。

2.TBL教學(xué)

本課題期間采用以學(xué)生為主的教學(xué)模式：（1）教師課前安排問題，小組課前討論后在課上派出代表闡述討論結(jié)果，各團(tuán)隊(duì)間就其不同觀點(diǎn)再次討論。（2）學(xué)生提前預(yù)習(xí)，上課由其中一個(gè)組的發(fā)言人講解本節(jié)內(nèi)容，全班分組討論后對(duì)他的講授提出問題，由講授人解答或組織全班討論。（3）老師課上提出病例，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)進(jìn)行術(shù)前討論，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌癥、手術(shù)步驟、圍手術(shù)期處理，各團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員按照手術(shù)中的角色重點(diǎn)討論各自負(fù)責(zé)的內(nèi)容，由各組派發(fā)言人分別講授不同的內(nèi)容，并對(duì)其他同學(xué)的內(nèi)容提出質(zhì)疑。

3.實(shí)驗(yàn)及手術(shù)訓(xùn)練

無菌技術(shù)、手術(shù)基本操作等基本實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練，以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行，互相發(fā)現(xiàn)并糾正其他成員操作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，意見不同時(shí)請(qǐng)老師再次演示或?qū)φ找曨l反復(fù)練習(xí)。動(dòng)物手術(shù)由組長(zhǎng)提前安排手術(shù)人員，術(shù)中采取術(shù)者負(fù)責(zé)制，主導(dǎo)全部手術(shù)過程。術(shù)中出現(xiàn)問題全組討論并由術(shù)者做最終決定。術(shù)中任何人出現(xiàn)技術(shù)操作錯(cuò)誤或違反無菌原則，其他人都應(yīng)該立刻指出并予以糾正。團(tuán)隊(duì)成員在各司其職的同時(shí)又必須互相協(xié)作。

二、TBL考核方式

1.考核內(nèi)容

按臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求，制作每項(xiàng)操作考核評(píng)分表，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)課成績(jī)按50%計(jì)入外科手術(shù)學(xué)總成績(jī)。實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)由TBL（10%）、手術(shù)操作（10%）和操作考核（30%）三部分組成。采用執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的抽簽方式?jīng)Q定考試內(nèi)容，每位老師考核一項(xiàng)內(nèi)容，教師以一對(duì)一方式進(jìn)行評(píng)分，保證了考核的公平性。

2.實(shí)驗(yàn)考核標(biāo)準(zhǔn)

三、結(jié)果

經(jīng)過近2年在TBL教學(xué)模式上的探索，與之前相比，上課狀況和學(xué)生成績(jī)產(chǎn)生了顯著變化，具體效果如下：

1.形成了高度的團(tuán)隊(duì)合作精神，同學(xué)之間關(guān)系更加融洽，手術(shù)過程中配合默契。

2.手術(shù)基本操作和無菌技術(shù)掌握程度大幅提高，課前學(xué)生基本上都掌握了打結(jié)，縫合、剪線等基本操作動(dòng)作也很嫻熟。

3.學(xué)生獨(dú)立實(shí)施手術(shù)的能力有了很大提高，手術(shù)時(shí)間大幅縮短，甚至有能力在一次動(dòng)物手術(shù)中做兩至三個(gè)手術(shù)內(nèi)容。

4.培養(yǎng)了較好的臨床應(yīng)變能力，從第一次面對(duì)出血的不知所措，到最后一次手術(shù)時(shí)的鎮(zhèn)定自如，與團(tuán)隊(duì)合作的逐漸默契密切相關(guān)。

5.搜集結(jié)束課程一年后已實(shí)習(xí)學(xué)生的反饋信息顯示，TBL學(xué)習(xí)模式對(duì)外科實(shí)習(xí)有很大的幫助，且知識(shí)和技能的遺忘率顯著降低。

四、討論

團(tuán)隊(duì)精神是團(tuán)隊(duì)成員為實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)自愿并主動(dòng)與團(tuán)隊(duì)內(nèi)部其他人合作共同努力奮斗的意愿和作風(fēng)，其核心是團(tuán)隊(duì)觀念和合作精神。作為外科醫(yī)生，不僅應(yīng)該具有博大精深的醫(yī)學(xué)理論，精湛的手術(shù)技術(shù)和高尚的醫(yī)德，同時(shí)團(tuán)隊(duì)精神也是他們應(yīng)用集體智慧和力量完成手術(shù)，戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵因素。因此，在本科教育階段尤其是獨(dú)立院校有意識(shí)地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神，是外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)責(zé)無旁貸的任務(wù)。

90后的醫(yī)學(xué)生其優(yōu)勢(shì)是知識(shí)面廣，接受信息的能力強(qiáng)，有展示自己能力的迫切要求。但更顯著的問題是普遍缺乏團(tuán)隊(duì)精神和合作意識(shí)。所以如何培養(yǎng)這些90后準(zhǔn)醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)精神和合作意識(shí)，無疑是我們這門課所面臨的挑戰(zhàn)。我們把PBL和CBL教學(xué)與TBL模式有機(jī)地結(jié)合起來，在課前、課上和課后的各個(gè)階段，讓學(xué)生以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)自己分析問題、解決問題，團(tuán)隊(duì)成員之間通過主動(dòng)的交流溝通、默契的操作配合以及積極的合作互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)。在術(shù)前討論中對(duì)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備，在手術(shù)操作時(shí)可以思路清晰，操作規(guī)范準(zhǔn)確。過去的以教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，削弱了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，也難以發(fā)現(xiàn)學(xué)生操作中的習(xí)慣性錯(cuò)誤。改革后學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，教師對(duì)學(xué)生起著一定的組織、指示和評(píng)價(jià)的作用。這種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式結(jié)合團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)達(dá)到了很好的學(xué)習(xí)效果，學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性以及共同解決問題的能力得到了很大的提高，為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)提供了良好的基礎(chǔ)和自信心。

外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)還需要在實(shí)踐中不斷摸索總結(jié)和創(chuàng)新，以素質(zhì)教育為根本，以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，并不斷給學(xué)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)室條件。

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編輯 李建軍