摘要：

目的：探討孕期系統(tǒng)化管理對(duì)妊娠糖尿病母嬰結(jié)局的影響。方法：選擇2013年1月-2013 年12月我院收治已確診的妊娠期糖尿病患者220例，觀察組130例實(shí)施孕期系統(tǒng)化管理，對(duì)照組90例未實(shí)施孕期系統(tǒng)化管理，對(duì)兩組患者母嬰結(jié)局進(jìn)行分析比較。結(jié)果：（1）觀察組空腹血糖（ FPG），餐后兩小時(shí)血糖（ 2hPG）顯著下降，與對(duì)照組比較差異顯著（P<0.01）。（2）觀察組孕期妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)率、羊水過(guò)多、胎膜早破及圍生期新生兒體質(zhì)狀況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：妊娠期糖尿病產(chǎn)前予以個(gè)體性的綜合系統(tǒng)化管理干預(yù)， 加強(qiáng)孕期系統(tǒng)化管理，對(duì)降低妊娠期糖尿病孕婦孕期的影響及提高圍產(chǎn)兒的生存質(zhì)量均有著極其重要的意義。

關(guān)鍵詞： 孕期系統(tǒng)化管理；妊娠期糖尿病；母嬰結(jié)局

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R195 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0298-01

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，占妊娠合并糖尿病的80%一90%。20世紀(jì)60年代以來(lái)，在世界各地的醫(yī)學(xué)工作者的努力下，GDM的診斷、管理及治療措施不斷發(fā)展和完善，許多妊娠期糖尿病患者孕期得到了較好的管理，嚴(yán)重合并癥明顯降低，母兒結(jié)局有了明顯改善。我院采用孕期系統(tǒng)化管理加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病的控制與篩查，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月-2013年12月期間本院收治的已確診為妊娠期糖尿病的孕婦220例，年齡（25.57±3.1）歲，孕產(chǎn)次（1.3±0.5）。排除孕前診斷為糖尿病及長(zhǎng)期服用影響糖代謝藥物的孕婦。

觀察組130例實(shí)施孕期系統(tǒng)化管理，將由于患者自身原因?qū)е略\斷及入院較遲未進(jìn)行孕期系統(tǒng)化管理90例為對(duì)照組。兩組患者在孕產(chǎn)次、年齡、是否有糖尿病遺傳史等方面均無(wú)顯著性差（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 采用2011年新發(fā)布的GDM診斷指南 GDM診斷界值定為空腹血糖5.1mmol/L，75g口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）為服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，符合上述任一指標(biāo)者即診斷為GDM。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：在孕婦懷孕24～28周進(jìn)行高危妊娠篩查確診為妊娠糖尿病后，進(jìn)行管理及治療：1）糖尿病健康教育產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行，向孕婦和家屬宣講 GDM的基礎(chǔ)知識(shí)，使其了解高血糖對(duì)母兒的危害，及時(shí)控制血糖對(duì)良好分娩結(jié)局的重要意義2）血糖自我檢測(cè)3）飲食運(yùn)動(dòng)治療。每日供給總熱量（ J） 按標(biāo)準(zhǔn)體重（ kg）-身高（ cm）-105計(jì)算，既能滿(mǎn)足母體和胎兒生長(zhǎng)要，又不引起高血糖。碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例分別占總熱量的50-60%、20-30%和15-20%，注意補(bǔ)充維生素，葉酸，礦物質(zhì)和纖維素，進(jìn)餐次數(shù)以 4-6次/天為宜。每1-2周測(cè)空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖1-2次，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)飲食量。同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如步行、上肢運(yùn)動(dòng)等，3次/天，每次20-30分鐘，運(yùn)動(dòng)量以心率不超過(guò)120次/分為宜。4）胰島素治療。飲食、運(yùn)動(dòng)治療2周，血糖不達(dá)標(biāo)者（空腹血糖>7.0mmol/L，或餐后最高血糖>11.1 mmol/L） 開(kāi)始胰島素治療。采用正規(guī)胰島素餐前半小時(shí)皮下注射，初始量為每0.2U/kg，治療3天后根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，使血糖控制為： 空腹血糖4.5-5.1 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖<6.7 mmol/L。

1.3.2 對(duì)照組：對(duì)照組由于患者自身原因?qū)е略\斷及入院較遲未進(jìn)行孕期系統(tǒng)化管理，入院后給予單純性檢查臨床常規(guī)指標(biāo)、飲食調(diào)整及必要時(shí)胰島素治療，使空腹血糖和餐后2h血糖控制不易反復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組空腹血糖（FPG），餐后兩小時(shí)血糖（2hPG）下降情況、妊娠期高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)率、羊水過(guò)多、胎膜早破及圍生期新生兒體質(zhì)狀況如巨大兒、新生兒低血糖的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析與檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組空腹血糖及餐后兩小時(shí)血糖比較：

觀察組空腹血糖（ FPG），餐后兩小時(shí)血糖（ 2hPG）顯著下降，與對(duì)照組比較差異顯著（P<0.01），HbAlc（%）P>0.05，無(wú)顯著意義。見(jiàn)表1。

3 討論

隨著近年來(lái)生活方式巨大變遷，孕婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)倍加重視，飲食結(jié)構(gòu)豐富，能量攝入超量，營(yíng)養(yǎng)教育相對(duì)滯后，缺乏科學(xué)飲食指導(dǎo)，人群中肥胖和糖尿病發(fā)病率不斷上升、GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的下降，GDM患者不斷增加。既往文獻(xiàn)報(bào)道的GDM發(fā)生率為1.5% -14%^[1]。澳大利亞的Moses^[2]等近來(lái)報(bào)道采用RADPSG標(biāo)準(zhǔn)，GDM的患病率從9.6%增加至13.0%。我院檢出率為6.89%。

本研究220例患者顯示，處在妊娠期的孕婦并發(fā)癥和新生兒發(fā)病的概率與GDM患者的實(shí)際情況及血糖水平控制息息相關(guān)。妊娠糖尿病是臨床上較為常見(jiàn)的一種妊娠合并癥，到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤(pán)生乳、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤(pán)胰島素酶等使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕齡增加而下降^[3]。同時(shí)妊娠后體重增加及組織對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致生理性胰島素抵抗，而為了維持妊娠期糖代謝平衡，與非孕期相比，孕婦胰島B細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，對(duì)于餐后胰島素代償性分泌增加則更為明顯，表現(xiàn)為第一時(shí)相的胰島素分泌增加。有研究結(jié)果表明：GDM孕婦胰島素抵抗較正常孕婦增加，而B(niǎo)細(xì)胞功能變化不明顯導(dǎo)致GDM的發(fā)生^[4]。

妊娠期糖尿病對(duì)孕婦及胎兒的健康均可造成極大影響，妊娠高血壓綜合征發(fā)生率更是遠(yuǎn)高于正常孕婦，也有研究表明其產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的機(jī)率是正常孕婦的7.5倍。還可造成孕婦羊水過(guò)多、繼發(fā)感染，而導(dǎo)致胎膜早破發(fā)生率上升；孕婦的高血糖可直接通過(guò)胎盤(pán)傳送

給胎兒，刺激胎兒胰腺組織增大，分泌更多的胰島素，產(chǎn)生高胰島素血癥，加速胎兒脂肪和蛋白質(zhì)合成，產(chǎn)生巨大兒，增加剖宮產(chǎn)率。另外，分娩后的胎兒由于母體血液供應(yīng)突然中斷，易出現(xiàn)低血糖；胎兒高胰島素血癥延遲肺泡Ⅱ型細(xì)胞成熟，表面活性物質(zhì)減少，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征（IRDS）造成新生兒死亡率增高。此外，妊娠期糖尿病對(duì)后代的遠(yuǎn)期影響，Lawor等研究說(shuō)明母親GDM對(duì)后代BMI增加有著長(zhǎng)期影響，這種影響可能是通過(guò)宮內(nèi)高血糖暴露導(dǎo)致的。Clausen等研究說(shuō)明隨著空腹血糖和2h血糖水平升高，代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。空腹血糖每升高1mmol/L，后代超重風(fēng)險(xiǎn)增加51%，代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加80%。OCTT2h血糖每升高1mmol/L，二者風(fēng)險(xiǎn)分別增加13%和18%。Deierlein等研究表明空腹血糖>7.2 mmol/L婦女的后代BMI值更高且發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)升高近1倍。

新診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，使得GDM的檢出率明顯增多，在全國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)GDM病情輕重程度進(jìn)行有效的分層管理，避免過(guò)度診斷及治療，同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)科和內(nèi)分泌科合作共同控制糖尿病孕婦血糖，對(duì)改善GDM母兒結(jié)局具有十分重要的臨床意義^[5]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在孕期盡可能地將孕婦的血糖盡控制在正常范圍內(nèi)，可明顯降低母兒并發(fā)癥。我們應(yīng)用“五駕馬車(chē)”對(duì)妊娠期糖尿病的孕婦進(jìn)行管理，這五個(gè)方面相輔相成，缺一不可。糖尿病教育：糖尿病教育是所有治療的中心，它是貫穿糖尿病治療的主線，是完成其它4方面治療即飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)，涵蓋糖尿病治療的方方面面，最終達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥，提高孕婦生存質(zhì)量，確保母兒安全的目的。對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、規(guī)范而又有針對(duì)性的健康教育，從而改善孕婦對(duì)糖尿病的認(rèn)知態(tài)度和遵醫(yī)行為，提高孕婦對(duì)疾病的自我理解能力，提高孕婦對(duì)其它4項(xiàng)治療的執(zhí)行力。血糖的自我監(jiān)測(cè)：血糖水平的高低與孕婦、胎兒的并發(fā)癥密切相關(guān)，而及時(shí)正確的評(píng)估血糖水平，為控制血糖提供了可靠的依據(jù)，是長(zhǎng)期、穩(wěn)定、持續(xù)達(dá)標(biāo)的前提，是預(yù)防各種并發(fā)癥的基礎(chǔ)。80-85%的孕婦通過(guò)合理的膳食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，即可控制血糖滿(mǎn)意^[6]。對(duì)于診斷孕周早，血糖水平高、診斷晚，治療晚及飲食、運(yùn)動(dòng)治療不滿(mǎn)意者，需盡快應(yīng)用胰島素。李楠等^[7]評(píng)估了門(mén)冬胰島素與人胰島素對(duì)妊娠合并糖代謝異?；颊叩挠行院桶踩?。研究提示：門(mén)冬胰島素在妊娠合并糖代謝異常孕婦中可較人胰島素更快、更有效地控制血糖；同時(shí)明顯降低低血糖事件發(fā)生。而在對(duì)分娩結(jié)局的影響方面，門(mén)冬胰島素有優(yōu)于人胰島素的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，強(qiáng)化妊娠期糖尿病孕婦孕期健康教育，積極地開(kāi)展妊娠期糖尿病的篩查與診斷，系統(tǒng)化地管理與治療妊娠期糖尿病，對(duì)于降低妊娠期糖尿病孕婦在懷孕期、產(chǎn)期、產(chǎn)后的影響，提高胎兒的生存質(zhì)量有著極其重要的意義。

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