摘要：

目的：分析D-二聚體、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、肌鈣蛋白（Ctn-Ⅰ）對(duì)早期急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的早期診斷價(jià)值。方法：選擇我院2010年9月至2013年8月收治的急性胸痛患者100例作為病例組，另選取30名體檢健康的志愿者作為對(duì)照。據(jù)胸痛發(fā)作至采血時(shí)間分為3h內(nèi)和3～6h組；據(jù)臨床最后確診分為非缺血性胸痛組22例和急性冠脈綜合征（ACS）78例，ACS分為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）35例，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）組23例和ST段抬高組（STEMI）20例；全自動(dòng)血凝分析儀、心肌梗死診斷儀配套測(cè)試板和免疫化學(xué)發(fā)光分析儀分別測(cè)定D-二聚體、CK-MB、CTn-Ⅰ水平，分析所有觀察對(duì)象D-二聚體、CK-MB、CTn-Ⅰ水平的區(qū)別，并采用卡方檢驗(yàn)對(duì)上述指標(biāo)聯(lián)合單獨(dú)診斷ACS的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。結(jié)果：ACS患者中的UA、NSTEMI、STEMI組血清D-二聚體、CK-MB、CTn-Ⅰ水平均顯著高于NICP組，健康對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。胸痛3h內(nèi)和3～6h組ACS患者D-二聚體、CK-MB、CTnⅠ水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。應(yīng)用D-二聚體、CK-MB、CTn-Ⅰ聯(lián)合診斷ACS的敏感度顯著高于單獨(dú)上述指標(biāo)的診斷結(jié)果。結(jié)論：應(yīng)用D-二聚體、CK-MB、cTn-Ⅰ聯(lián)合診斷ACS具有較高的敏感度、特異度，可以提高臨床早期診斷ACS的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；D-二聚體；肌酸激酶同工酶；肌鈣蛋白；靈敏度；特異度

【中圖分類號(hào)】

R195 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0297-01

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome ACS）是由于冠狀動(dòng)脈血管痙攣局部血栓造成的心肌損害壞死的一組臨床急性病癥^[1]。而心肌缺血是造成ACS的主要原因，早期及時(shí)對(duì)心肌缺血做出診斷是降低心肌梗死及其他心血管不良事件的有效途徑。臨床常用的診斷手段是多種生化標(biāo)記物，如血清肌鈣蛋白（cardiaotroponin ⅠcTn-Ⅰ）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme CK-MB）、缺血修飾蛋白（ischemia modified albumin IMA）.等。單獨(dú)檢測(cè)有其局限性。本研究試分析D-二聚體、CK-MB、cTn-Ⅰ聯(lián)合診斷ACS患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選擇我院2010年9月至2013年8月收治的急性胸痛患者100例作為病例組，病例組中男性77例，女性23例平均年齡53.5±11.2歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：胸痛發(fā)作時(shí)間短于6h.病例排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、實(shí)質(zhì)臟器受損、腎功能衰竭、腦血管疾病、出血性疾病、急慢性傳染病等。另選取30名體檢健康的志愿者作為對(duì)照。其中男性18例，女性12例，平均年齡52.4±14.5歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者年齡、性別等基線資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。P>0.05。

據(jù)臨床最后確診分為非缺血性胸痛組（NICP）22例和急性冠脈綜合征（ACS）78例，ACS分為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）35例，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）組23例和ST段抬高組（STEMI）20例。上述分型均根據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織WHO對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死的診斷指南^[2]。據(jù)胸痛發(fā)作至采血時(shí)間分為3h內(nèi)（59例），3h內(nèi)組中包括NICP12例，ACS47例（包括UA24例，NSTEMI10例、STEMI13例）；和3～6h組（41例），包括NICP10例，ACS組31組（包括UA11例，NSTEMI13例，STEMI7例）

1.2 方法：

病例組就診時(shí)采集肘靜脈血5ml，對(duì)照組采集空腹靜脈血，置于肝素抗凝試管中，離心分離血漿待檢。其中血漿D-二聚體、血清cTn-Ⅰ采用日本SYSMEX7000全自動(dòng)血凝分析儀和貝克曼全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀檢測(cè)，CK-MB的監(jiān)測(cè)采用日立7180全自動(dòng)生化儀。

判斷方法：以D-二聚體>0.5mg/l，CK-MB>4.3μg/L，cTnⅠ>0.04ng/ml為陽(yáng)性。入選患者中，確診為ACS的78例，其中D-二聚體（+）18例，CK-MB67例，cTnⅠ12例；最后確診NICP患者22例，CK-MB（-）16例，CK-MB（+）6例。D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ任意兩項(xiàng)聯(lián)合診斷結(jié)果為陽(yáng)性則為陽(yáng)性，反之則為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

將所得結(jié)果錄入SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料包括D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ含量，多組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用%表示，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組患者D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ水平的比較：

UA、NSTEMI、STEMI組患者D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ水平顯著高于NICP、對(duì)照組，P<0.05。NICP組血漿D-二聚體較對(duì)照組高，P<0.05，CK-MB、cTnⅠ無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1

3 討論

ACS為心血管疾病中常見類型，發(fā)病急、死亡率高，早期進(jìn)行及時(shí)診斷并進(jìn)行干預(yù)和治療是挽救心肌損傷的關(guān)鍵。心肌損傷標(biāo)記物是早期診斷ACS分期的重要方法，具有較高臨床價(jià)值。許多研究表明^[3]，CK-MB、cTnⅠ、D-二聚體均有危險(xiǎn)分層的作用，并通常將任意兩者聯(lián)合運(yùn)用。但ACS病情多變，需要采用血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行更進(jìn)一步確診，本研究顯示將三者聯(lián)合檢測(cè)大大提高了對(duì)ACS診斷效能。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物^[4]，早期微循環(huán)內(nèi)血栓或繼發(fā)性纖溶的改變會(huì)導(dǎo)致D-二聚體的改變。當(dāng)ACS出現(xiàn)時(shí)會(huì)造成血管內(nèi)斑塊破裂出血，形成微血栓的聚集使D-二聚體升高，成忠等人^[5]對(duì)ACS患者、健康人群D-二聚體、斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行了檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平的高低同斑塊穩(wěn)定性具有顯著相關(guān)性，而斑塊的穩(wěn)定性決定是否發(fā)生心血管不良事件率。

CK-MB是細(xì)胞壞死標(biāo)記物，是早期心肌損傷的標(biāo)記物，可于發(fā)病后的2～4h內(nèi)出現(xiàn)異常增高，雖然診斷的特異性不高，但分子量較小，發(fā)生心肌梗死后更容易從壞死的心肌細(xì)胞中釋放，主要優(yōu)勢(shì)是診斷ACS中STEMI的敏感度高，陰性結(jié)果可用于早期排除。Lampropoulos KM等^[6]人發(fā)現(xiàn)CK-MB升高的NSTEMI患者預(yù)后均較差，不論CK水平如何，他認(rèn)為所有ACS患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CK-MB檢查心臟缺血從而接受相應(yīng)治療。研究中發(fā)現(xiàn)CK-MB升高的患者40%會(huì)在180天內(nèi)發(fā)生再次心肌梗死或死亡，且CK-MB水平是正常組的1.25倍。

項(xiàng)目的聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高疾病的診斷效率，楊恒^[7]等研究聯(lián)合D-二聚體和心型脂肪酸檢測(cè)ACS，可提高ACS患者的診斷效率但心型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測(cè)復(fù)雜，限制了臨床應(yīng)用。唐明照^[8]研究發(fā)現(xiàn)CK-MB、Hcy和CRP可顯著提高早期診斷效能，但Hcy、CK-MB可能在心肌缺血前就已經(jīng)升高，CRP是急性反應(yīng)蛋白，雖然較敏感但特異性低。本研究顯示CK-MB診斷ACS的效能高于D-二聚體、cTnⅠ單獨(dú)診斷效能，但低于任何聯(lián)合診斷效果，故雖然單獨(dú)檢測(cè)CK-MB的檢測(cè)效能高但應(yīng)當(dāng)注意其可在早期細(xì)胞損傷階段就可出現(xiàn)，機(jī)體內(nèi)氧化還原反應(yīng)也有可能至CK-MB水平升高。使用D-二聚體、CK-MB及cTn-Ⅰ水平任意2項(xiàng)或3項(xiàng)時(shí)其診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性均高于任意單項(xiàng)檢測(cè)效能，對(duì)臨床后期治療具有重要意義。

因此，將血漿D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ聯(lián)合檢測(cè)作為ACS早期診斷方法可以提高診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，有助于早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血和臨床后期治療，具有一定臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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