摘要：

目的：探討二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)的有效護(hù)理。方法：對(duì)我院16例聯(lián)合瓣膜病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組患者術(shù)中無(wú)不良事件發(fā)生，均痊愈康復(fù)出院。結(jié)論：行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)應(yīng)給予密切護(hù)理配合，主要采取以下護(hù)理措施：術(shù)前準(zhǔn)備好各種手術(shù)物品與儀器；術(shù)中做好生命體征觀察，正確準(zhǔn)備瓣膜器具的使用，保障患者安全。

關(guān)鍵詞：二尖瓣；主動(dòng)脈瓣；聯(lián)合瓣膜??；護(hù)理配合

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0214-01

2012年10月～2014年4月，我院對(duì)16例聯(lián)合瓣膜病患者行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換手術(shù)，經(jīng)密切配合，手術(shù)過程均順利?，F(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組16例，男9例，女7例；年齡42～68歲，體量42～68kg。臨床診斷均為聯(lián)合瓣膜病，病因以風(fēng)濕性心臟病為主。均行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間為220～560min。

1.2 方法：患者均在全麻插管體外循環(huán)下手術(shù)，取胸骨正中切口開胸，暴露心臟，行主動(dòng)脈，上下腔插管，建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈，均采用中、低溫停跳循環(huán)，左、右冠狀動(dòng)脈灌注含鉀冷晶體心臟停跳液，心包內(nèi)置冰屑進(jìn)行心肌保護(hù)。探查二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，切除病變瓣膜，選擇適當(dāng)型號(hào)的人工瓣膜進(jìn)行置換術(shù)?；謴?fù)循環(huán)，心臟復(fù)跳，按常規(guī)止血關(guān)胸^[1]。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備：術(shù)前一天訪視患者，查閱病歷，了解其病情，用藥情況及實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性體征。并告知所做準(zhǔn)備，包括術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，取出活動(dòng)假牙，修剪指甲洗澡等。向患者和家屬進(jìn)行健康教育，消除其恐懼心理和焦慮情情緒，耐心細(xì)致的做好解釋工作，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的主動(dòng)配合。

2.1.2 器械與物品準(zhǔn)備：由于本病病情較復(fù)雜且嚴(yán)重，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，除常規(guī)心臟手術(shù)器械與物品外，要備齊一切急救物品。備好各種型號(hào)人工瓣膜、瓣膜縫線、普里靈線、PTFE墊片、臨時(shí)起搏導(dǎo)線及起搏器、測(cè)瓣器、除顫儀、胸骨鋸、止血用物，血液回收機(jī)等。

2.2 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1 麻醉配合：患者入室常規(guī)核對(duì)后，選擇18號(hào)靜脈留置針在患者右上肢建立1條靜脈通路。協(xié)助麻醉醫(yī)師行右手橈動(dòng)脈穿刺、右頸靜脈穿刺置管，并置放漂浮導(dǎo)管，將各輸液通路、測(cè)壓管連接、固定并做好標(biāo)記，保證通暢。全麻氣管插管后留置導(dǎo)尿管，測(cè)鼻咽溫和肛溫，并妥善固定。

2.2.2 體位配合：協(xié)助患者仰臥于變溫毯上，小腿肌肉豐富處粘貼負(fù)極板，頭枕軟枕，將胸墊置于患者背部下方，使胸骨上凹?jí)|高，以利于心臟解剖部位的充分顯露。雙上肢自然放至身體兩側(cè)，妥善固定，勿接觸床欄等金屬物品。術(shù)中根據(jù)需要，隨時(shí)調(diào)整體位，主動(dòng)脈開放后，將床搖至頭低位，以利于排氣。

因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)使用硅膠墊保護(hù)臀部，足跟，肩胛等部位，年老體瘦者臀部予褥瘡貼保護(hù)，防止壓瘡。術(shù)后立即觀察皮膚情況，如有發(fā)紅現(xiàn)象，及時(shí)按摩處理，并與ICU護(hù)士詳細(xì)交班，保證護(hù)理措施的連續(xù)性。

2.2.3 手術(shù)間管理及儀器的正確使用：該手術(shù)較復(fù)雜，參加人員和使用的儀器較多，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)房間的管理。手術(shù)應(yīng)在百級(jí)手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)前30min打開層流?；颊呷胧視r(shí)溫度調(diào)節(jié)在24℃～26℃，濕度40%～60%，手術(shù)開始時(shí)室溫降至20℃，恢復(fù)循環(huán)后逐漸恢復(fù)至26℃。因手術(shù)使用儀器較多，巡回護(hù)士應(yīng)合理布局，高頻電刀應(yīng)根據(jù)切割部位和術(shù)者習(xí)慣調(diào)節(jié)模式和功率在保證手術(shù)需要的前提下盡量調(diào)小功率，降低電刀灼傷危險(xiǎn)。

2.2.4 其他配合：除常規(guī)巡回工作外，手術(shù)開始后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者尿量和體溫。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程做好各項(xiàng)工作，按醫(yī)囑準(zhǔn)確靜脈輸入肝素、血管活性藥物、血液制品、魚精蛋白、各種止血藥等。術(shù)中密切觀察患者病情變化和手術(shù)進(jìn)程。手術(shù)結(jié)束后，搬運(yùn)患者時(shí)注意保持各管道通暢，防止意外發(fā)生，做好途中各種急救準(zhǔn)備和監(jiān)護(hù)，與ICU護(hù)士詳細(xì)交班。

2.3 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

2.3.1 術(shù)前認(rèn)真檢查清點(diǎn)器械：手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具，器械性能直接影響到實(shí)施操作乃至手術(shù)的成敗。由于心臟器械和體外循環(huán)器械數(shù)量較多且比較精細(xì)，要求器械護(hù)士熟悉每件器械的名稱、性能、使用方法、使用時(shí)機(jī)^[2]。除心臟常規(guī)器械外，應(yīng)該根據(jù)患者的性別、年齡、體重，準(zhǔn)備不同型號(hào)的人工心臟瓣膜和導(dǎo)管。檢查各儀器性能的完好性，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物并記錄，在關(guān)胸前、后再次清點(diǎn)，防止發(fā)生異物殘留體腔。

2.3.2 手術(shù)中密切配合：由于心臟手術(shù)的特殊性，要求器械護(hù)士必須了解心臟的解剖結(jié)構(gòu)，非常熟悉手術(shù)步驟，積極主動(dòng)配合手術(shù)。術(shù)中聚精會(huì)神，跟隨主刀醫(yī)生的手術(shù)步驟，及時(shí)傳遞器械物品。協(xié)助建立體外循環(huán)，心臟停跳后開始手術(shù)，先行二尖瓣置換，再行主動(dòng)脈瓣置換，對(duì)有血栓的患者，要徹底清除出，沖洗到位，避免雜質(zhì)進(jìn)人體外循環(huán)，根據(jù)情況行左心房折疊術(shù)，間斷縫合人工心臟瓣膜時(shí)，要注意白、藍(lán)線交替供給，以便術(shù)野清晰，并記憶縫合到第幾針，隨時(shí)提供信息給主刀醫(yī)生，方便其選擇最佳的進(jìn)針點(diǎn)，使瓣膜掛線平均，保證瓣膜的縫合質(zhì)量。

2.3.3 手術(shù)中水的使用：術(shù)中普里靈線打結(jié)時(shí)，器械護(hù)士要注意用水潤(rùn)滑，否則縫合線纏繞在術(shù)者的手中，極易造成斷線現(xiàn)象。同時(shí)注意在手術(shù)野給水，以免過多的鹽水通過吸引器進(jìn)入體外循環(huán)中，對(duì)體外循環(huán)的血液稀釋度產(chǎn)生影響，破壞內(nèi)環(huán)境，注意心臟停跳困難時(shí)，準(zhǔn)備冰屑促進(jìn)心臟停搏，保護(hù)心肌，復(fù)跳之前潤(rùn)滑水、三尖瓣反流注水試驗(yàn)用水均為冷鹽水，復(fù)跳后必須換為溫鹽水，溫度保持在25℃左右。

2.3.4 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：16例手術(shù)中，有6例在復(fù)溫后心臟復(fù)跳時(shí)發(fā)生室顫，經(jīng)電擊除顫后復(fù)跳，兩例發(fā)生低心排。因此關(guān)胸前，主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管應(yīng)妥善放置在隨時(shí)可以觸及的部位，同時(shí)備好主動(dòng)脈、腔靜脈荷包線及荷包阻滯管，做好再次插管建立體外循環(huán)的準(zhǔn)備。要保持清醒和冷靜，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程；由于手術(shù)用物較多，使用數(shù)量較大，器械護(hù)士和巡回護(hù)士必須嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)和登記，三次核對(duì)無(wú)誤后，方可關(guān)閉胸腔。

2.3.5 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作：該手術(shù)是一類手術(shù)，并且有植入物，術(shù)中各環(huán)節(jié)的無(wú)菌操作尤為重要，將人工瓣膜等植入物遞予醫(yī)生的整個(gè)過程中避免用手及使用過的器械接觸植入物，以確保植入物的嚴(yán)格無(wú)菌，并隨時(shí)保護(hù)手術(shù)切口的無(wú)菌、干燥，及時(shí)清理手術(shù)過程中產(chǎn)生的碎屑，術(shù)中無(wú)菌單潮濕及時(shí)加鋪，保持術(shù)野的清潔。

3 討論

二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)是一種比較復(fù)雜的心臟外科手術(shù)，器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，提前做好各種準(zhǔn)備，了解手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞各種器械，盡量縮短心臟阻斷時(shí)間。巡回護(hù)士應(yīng)積極配合，密切注意手術(shù)進(jìn)展和病情變化，監(jiān)測(cè)體溫，記錄出入液量，提供所需物品，保證手術(shù)獲得成功。

參考文獻(xiàn)

[1]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：333-355.

[2]黃惠瓊，黃靜薇，李君釗.雙瓣置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2005，14（11）：865-866.