摘要：

目的：探討皮瓣移植聯(lián)合外固定架修復前臂毀損傷的護理措施及觀察要點 方法：對50例采用皮瓣移植聯(lián)合外固定架修復前臂毀損傷的患者給予針對性的護理，如心理護理，外固定架的護理，VSD引流管的護理，皮瓣移植術(shù)后的觀察及功能鍛煉等措施。結(jié)果50例中49例皮瓣全部存活（ 98%） ， 皮瓣部分壞死1例（ 2%） 。結(jié)論：前臂毀損傷情復雜，修復難度大，運用皮瓣移植聯(lián)合外固定架修復，可以保全肢體，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：皮瓣移植；外固定架；前臂毀損；護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0202-01

前臂毀損傷的患者通常創(chuàng)傷復雜、創(chuàng)面大、創(chuàng)面污染嚴重，如治療及護理不當將給患者造成的肢體功能障礙，甚至截肢，影響患者的生活質(zhì)量。2012年3月-2014年3月，運用皮瓣移植聯(lián)合外固定支架治療50例前臂毀損傷患者取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者共50 例， 男33例， 女17例， 年齡20 ～60 歲。車禍傷21 例， 重物砸傷10 例， 機器絞傷14例，爆炸傷5 例。尺骨骨折12例，橈骨骨折16例，尺橈骨骨折22例。軟組織缺損面積為10 cm×8 cm一12 cm×22 cm。受傷到入院時間30分鐘-8小時，其中行院外簡單處理的患者2 例，余患者未作處理入院。

1.2方法： 在手術(shù)徹底清除創(chuàng)面的壞死組織及異物，修復受損的血管、神經(jīng)、肌腱后，外固定架對骨折進行固定，VSD引流能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，待創(chuàng)面肉芽新鮮后行皮瓣修復。

2 術(shù)前護理

患者肢體損傷的特殊性和劇痛，出現(xiàn)悲觀、害怕、恐懼、情緒焦慮、急躁，用簡短、通俗易懂的語言安慰患者，以穩(wěn)定患者情緒。如用止血帶止血的急診患者，立即松開，避免出現(xiàn)患肢缺血壞死，協(xié)助醫(yī)生包扎止血。監(jiān)測血壓，建立靜脈通道，避免出現(xiàn)休克。協(xié)助醫(yī)生做好各項檢查，術(shù)前為患者做血型測定及備血，留置尿管，完成常規(guī)藥物的敏感試驗。

3 術(shù)后護理

3.1 嚴密觀察生命體征：①監(jiān)測血壓 此類患者入院時創(chuàng)傷嚴重，創(chuàng)面大，污染重，手術(shù)時間長，多次手術(shù)，失血多、傷口滲血較多，以產(chǎn)生低血容量性休克，導致血管危象，留置尿管觀察尿量和尿色，及補充體液、輸血等。②監(jiān)測體溫 患者體溫在38.5攝氏度時，應警惕傷口感染。

3.2 VSD的護理：負壓封閉引流一方面有助于改善患者的局部血流，減少細菌數(shù)量，促進肉芽生長，另一方面對聯(lián)合植皮進行創(chuàng)面引流，降低皮下血腫及感染的發(fā)生，促進創(chuàng)面良好地貼附，提高植皮成活率，同時減少了平均換藥次數(shù)，減少醫(yī)護人員工作量^[1]。保持負壓引流管通暢，觀察VSD敷料是否塌陷，管型是否良好，各接頭處、透膜不確實處是否漏氣，引流液的顏色、性質(zhì)、量。本組有1例引流管內(nèi)壁附有黃綠色物，有繼發(fā)綠膿桿菌感染可能，予慶大霉素生理鹽水沖洗VSD裝置每日一次。

3.3 骨折外固定架的護理：有報道外固定架固定治療骨不連的發(fā)生率為12.7%，而鋼板內(nèi)固定骨不連的發(fā)生率為25.33%，尤其是開放骨折同時合并軟組織損傷，感染和骨不連的發(fā)生率更高^[2]。本組36例使用外固定架固定，14例使用外固定架固定結(jié)合內(nèi)固定。保持外固定架針孔處皮膚清潔，嚴密觀察針孔處有無紅腫，滲血、滲液情況，針孔周圍用無菌紗布遮擋以防污物注入，每日用75%酒精滴針孔處2次，針孔周圍結(jié)痂勿隨意剔除。本組無針孔感染發(fā)生。

3.4 移植皮瓣的護理

3.4.1 移植皮瓣的觀察：通過顏色、皮溫、腫脹程度、毛細血管充盈反應等方面觀察，術(shù)后48小時內(nèi)應每小時觀察并記錄1次，72h后改為每2小時觀察記錄1次^[3]。發(fā)現(xiàn)血管危象要及時處理，必要時手術(shù)探查。本組有2名患者術(shù)后2-3天皮瓣遠端淤血呈紫黑色，皮溫涼，皮膚腫脹明顯，創(chuàng)緣有部分張力性水泡，為低蛋白引起水腫、靜脈回流不足所致，經(jīng)加大抗凝解痙藥物劑量、靜脈補充白蛋白、脫水利尿等對癥處理，加強護理后皮瓣成活。有1例移植皮瓣發(fā)生血液循環(huán)障礙，部分皮瓣壞死，通過再次清創(chuàng)植皮，皮瓣成活。

3.4.2 體位與保暖： 術(shù)后絕對臥床1周，避免皮瓣移位，禁止患側(cè)臥位，以免靜脈淋巴回流不暢，影響供血；患肢有效制動，肢體略高于心臟，以促進靜脈回流，減輕腫脹，翻身時避免血管蒂扭曲受壓。局部用60W烤燈照射保溫，可有效防止血管痙攣，燈距30-45cm，燈上覆蓋無菌巾^[4]。

3.4.3 止痛與禁煙指導： 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天內(nèi)運用疼痛評估工具對患者疼痛進行評分，結(jié)合患者疼痛分值遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，給予有效鎮(zhèn)痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥或使用止痛泵，對于使用止痛泵的患者如出現(xiàn)尿潴留、頭暈嘔吐等不良反應時，應停止使用止痛泵，遵醫(yī)囑使用其它止痛藥，同時注意觀察患者疼痛變化。皮瓣移植術(shù)后絕對禁煙，因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為皮瓣成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導致皮瓣移植失敗率30%以上，因此，應禁止室內(nèi)吸煙。

4 心理、行為輔導

臥床及肢體的強迫體位，疼痛，多次手術(shù)以及長期治療給患者的生理、心理造成嚴重的影響。協(xié)助生活所需，通過成功病例引導患者，通過自身調(diào)整，積極配合治療和護理，樹立信心，避免焦慮、恐懼、抑郁等情緒^[5]。

5 功能鍛煉

功能鍛煉是防止關(guān)節(jié)粘連、強直和肌肉萎縮、恢復患肢功能的關(guān)鍵。

參考文獻

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[3]徐東慧.游離皮瓣移植修復四肢創(chuàng)面的護理[J].吉林醫(yī)學，2012，33（4）：839—840.

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[5]張梅，李春美，解淑葉.骨科手術(shù)患者抑郁情緒的影響因素分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2012，28（24）：18-19.