【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0189-02

1 病例報(bào)告

患者，女，55歲，G2P2，因腹痛2小時(shí)伴惡心、嘔吐于2013年9月26日急診入院?；颊咴V當(dāng)日上午5時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診B超檢查提示：左附件區(qū)探及一個(gè)大小6.4cmX4.4cm異常不均質(zhì)包塊，周圍邊界尚清，盆腔內(nèi)探及厚1.3cm液性暗區(qū)，透聲好，給輸液治療具體不詳，癥狀未見(jiàn)緩解，急診轉(zhuǎn)入我院以“腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可能”收入我科?；颊呒韧罚?0年前外院闌尾切除術(shù)，2009年行右手拇指切除術(shù)。入院查：T38.2℃，BP：160/110mmHg，R：20次/分，HR：62次/分，神智清楚，表情痛苦，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部平坦，未見(jiàn)異常胃腸蠕動(dòng)波，下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。婦科專科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道通暢，壁光滑；宮頸光滑、無(wú)舉痛，子宮前位，大小不清，壓痛；左附件壓痛，未觸及明顯包塊，右附件無(wú)壓痛，未觸及包塊，后穹隆處未觸及明顯包塊。尿妊娠檢查陰性，血細(xì)胞檢查：WBC13.5X109/L，N85.8%，急診B超：子宮后方囊實(shí)性混合型回聲約69mmX51mm，邊界欠清，不規(guī)則，期內(nèi)多個(gè)大小不等液性暗區(qū)，陶氏腔顯示13mm液性暗區(qū)，子宮前壁顯示13mmX11mm子宮肌瘤聲像，宮腔內(nèi)顯示節(jié)育環(huán)位置正，左附件顯示不清，右側(cè)附件未見(jiàn)異常。初步診斷：腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？子宮肌瘤。立即在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，手術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)少量淡紅色積液100ml，大網(wǎng)膜、腹膜、膀胱腹膜返折處、子宮直腸凹陷處、腸系膜均見(jiàn)散在的大小不等（最大1cm，最小0.3cm）暗紅色顆粒狀物，肝臟表面，腸管表面未見(jiàn)異常，子宮大小正常，宮底處偏左側(cè)可見(jiàn)外突一類似”蘑菇“樣腫物，大小5cmX4cmX4cm，手術(shù)中考慮腫瘤性質(zhì)不好，為轉(zhuǎn)移性腫瘤，向病人家屬交代病情后行腹水送病理檢查，全子宮雙附件切除術(shù)，病灶活檢。手術(shù)后病理檢查“子宮底部惡性腫瘤，考慮惡性黑色素瘤，單獨(dú)送檢腹膜病灶、腸系膜病灶、及大網(wǎng)膜病灶均見(jiàn)腫瘤組織累及，雙附件未見(jiàn)腫瘤，子宮平滑肌瘤，增生性子宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎伴納氏囊腫，腹腔沖洗液查見(jiàn)核異質(zhì)細(xì)胞”，手術(shù)后雙肺CT多節(jié)結(jié)影考慮轉(zhuǎn)移性灶，肝、膽、胰、脾、腎B超未見(jiàn)異常。追問(wèn)病史，病人4年前因右側(cè)拇指皮膚惡性黑色素瘤性右側(cè)拇指截指術(shù)，分期不詳，手術(shù)后未行放療化療，未隨訪。手術(shù)后診斷惡性黑色素瘤Ⅳ期，子宮肌瘤，慢性宮頸炎，手術(shù)后上級(jí)醫(yī)院化療5次，患者隨訪中。

2 討論

惡性黑色素瘤（MM）是一種惡性程度極高的惡性腫瘤，起源于表皮真皮層交界處的黑色素細(xì)胞，初起時(shí)在正常皮膚上出現(xiàn)黑色斑或原有黑痣于近期內(nèi)范圍擴(kuò)大，形成隆起結(jié)節(jié)黑痣斑塊，色素加深，色調(diào)不均，常呈黑色黃褐色同時(shí)混有灰白色，周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)或散在深黑色斑點(diǎn)，易破潰出血結(jié)痂，繼而結(jié)節(jié)發(fā)展為蕈樣，菜花狀，在足底部可潰爛形成黑色外翻的潰瘍，本病例誤診因惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，多發(fā)于皮膚，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占所有惡性腫瘤的1%-3%，臨床上出現(xiàn)婦科急腹癥較少見(jiàn)。本病為急性腹痛入院，臨床上突發(fā)腹痛，體溫升高，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，腹膜刺激征陽(yáng)性，兩次B超檢查提示盆腔包塊6cm大小，盆腔積液，病史及相關(guān)檢查均指向卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，急診入院手術(shù)治療，手術(shù)前檢查不完善，無(wú)胸片，無(wú)雙肺CT檢查結(jié)果是誤診主要原因。本病例我院首診醫(yī)生已經(jīng)注意到病人右拇指缺失，被告知因“皮膚潰爛”而行手術(shù)，便未進(jìn)一步考慮為什么需要截指，也是誤診主要原因，另外未仔細(xì)分析婦科B超提示的子宮后方囊實(shí)性混合型回聲，約69mmX51mm，邊界欠清，不規(guī)則，期內(nèi)多個(gè)大小不等液性暗區(qū)，陶氏腔顯示13mm液性暗區(qū)，左附件顯示不清，右側(cè)附件未見(jiàn)異常，這與卵巢良性卵巢腫瘤超聲影像有區(qū)別，?？茩z查與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?？茩z查有所區(qū)別，本病例婦科檢查；宮頸：光滑、無(wú)舉痛；子宮：前位，大小不清，壓痛；左附件：壓痛，未觸及明顯包塊；右附件：無(wú)壓痛，未觸及包塊，后穹隆處未觸及明顯包塊。而卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)則盆腔區(qū)包塊位于一側(cè)或者子宮后方，子宮及腫塊處明顯觸痛，本病例未加認(rèn)真考慮而按常規(guī)診斷均是造成誤診的原因。本病例結(jié)合既往史，手術(shù)中所見(jiàn)，肺部CT及病理檢查最后明確診斷。

惡性黑色素瘤的早期診斷及及時(shí)合理治療目前仍是一項(xiàng)重要研究課題，最重要的治療是手術(shù)切除皮膚，能切除的皮損一定要切除，共識(shí)認(rèn)為一味擴(kuò)大切除并不能有效提高生存率，目前強(qiáng)調(diào)切除范圍要依據(jù)BresLow（?。┥疃茸畲蟛怀^(guò)3cm切除范圍的具體建議。

治療惡性黑色素瘤最常用的藥物是干擾素，在中國(guó)推薦大劑量a-2b干擾素治療1年或者1月。該劑量較國(guó)外2000wiu/m2低。一線化療藥物是達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺，達(dá)卡巴嗪被認(rèn)為是晚期惡性黑色素瘤藥物治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前尚無(wú)有其他化療藥物在療效上超過(guò)達(dá)卡巴嗪。替莫唑胺其優(yōu)點(diǎn)是可以通過(guò)血腦屏障能有效降低中樞神經(jīng)的復(fù)發(fā)。但病灶無(wú)法切除或者發(fā)生臟器轉(zhuǎn)移時(shí)可以考慮輔助放療，多數(shù)放療為姑息治療。

MM病理分期為原位癌的至Ia期的病例，單純擴(kuò)大皮損即可，切除范圍依據(jù)BresLow深度。MM病理分期Ib至II期的病例，同樣以單純擴(kuò)大切除為主治療手段，建議手術(shù)后追加干擾素治療。MM病理分期為III期的病例，局部擴(kuò)大切除，還需要清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)后追加干擾素治療，必要時(shí)實(shí)施美法侖+腫瘤壞死因子α指端灌注，或者滴注治療。MM病理分期IV期的病例，盡可能切除病灶和淋巴結(jié)清掃，建議進(jìn)行基因篩查，針對(duì)基因突變的病例依據(jù)突變基因選擇不同的有針對(duì)性的治療，有基因突變的患者采用伊馬替尼，無(wú)基因突變患者建議Ipilimumab達(dá)卡巴嗪或者替莫唑胺治療，并要是輔助放療緩解轉(zhuǎn)移灶引起的癥狀。

參考文獻(xiàn)

[1]李航.惡性黑色素瘤規(guī)范診治流程【J】.皮膚病與性病，2012，34（3）：135-137.