摘要：

目的：探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室妊娠的臨床療效。方法：采用隨機雙盲對照試驗方法，將68例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室妊娠患者隨機分為治療組（TG， n=35）和對照組（CG， n=33），CG采用甲氨蝶呤治療，TG在CG基礎(chǔ)上添加米非司酮治療，并隨訪觀察3個月。結(jié)果：治療后，TG中患者23例（65.71%）痊愈，9例（25.71%）有改善，3例（8.57%）無改善，有效率為91.43 %；CG中患者14例（42.42%）痊愈，8例（24.24%）有改善，11例（33.33%）無改善，有效率為66.66%，兩組比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。治療后和隨訪3個月，TG中血β-HCG（P<0.001）和孕囊顯著下降（P<0.01），血孕酮明顯升高（P<0.05），且均與CG比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室妊娠療效確切，且優(yōu)于單純應(yīng)用甲氨蝶呤。

關(guān)鍵詞：甲氨蝶呤；米非司酮；剖宮產(chǎn)；切口憩室妊娠；臨床觀察

【中圖分類號】

R453 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0187-01

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加^[1]，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）的發(fā)生率為1：1800～1：2216，占所有異位妊娠的6.1%，且呈上升趨勢[2，3]。目前在臨床上子宮切口憩室妊娠的治療主要是采取保守治療和手術(shù)治療。我院2010年5月至2014年1月采取用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室妊娠患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

按1：1比例經(jīng)EXCEL隨機數(shù)字分配法將2010年5月至2014年1月確診為剖宮產(chǎn)切口憩室妊娠患者68例隨機分配治療組（TG， n=35）和對照組（CG， n=33）。由不參與試驗的第三方進行雙盲法操作，醫(yī)生和患者均不得知道采用何種藥物治療，分組后進行分配隱藏，分組結(jié)果至于密閉信封中，試驗結(jié)束后進行揭盲。所有患者簽署知情同意書。治療后第3個月進行隨訪，未有脫落病人，隨訪率100%。

TG中年齡19～45歲，平均28.32±5.11歲，停經(jīng)時間4～15周，平均8.51±2.30周。20例無明顯癥狀，7例表現(xiàn)為無痛性陰道出血，7例表現(xiàn)為下腹隱痛，1例表現(xiàn)為下腹隱痛伴陰道出血。CG中年齡15～47歲，平均年齡26.71±7.82歲，停經(jīng)時間5～13周，平均8.03±3.11周。19例無明顯癥狀，5例表現(xiàn)為無痛性陰道出血，3例表現(xiàn)為下腹隱痛，3例表現(xiàn)為下腹隱痛伴陰道出血。兩組患者年齡、孕周、臨床表現(xiàn)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史，經(jīng)彩超檢查確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；②無子宮大出血，無器質(zhì)性疾病及血液系統(tǒng)疾病；③肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)確診的患者；②子宮大出血，器質(zhì)性疾病及血液系統(tǒng)疾病不適宜保守治療者；③肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法：

CG組患者給予肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/（kg·d），連續(xù)2周；TG組患者在CG組治療基礎(chǔ)上，口服米非司酮進行治療，劑量每次50mg，每天2次，連續(xù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)：

療效評價：①痊愈：臨床癥狀消失，血絨毛膜促性腺（β-HCG）下降接近正常，孕囊組織包快縮小≥30%；②有改善：臨床癥狀消失，血β-HCG有所下降，但仍高于正常，孕囊組織包快縮小<30%；③無改善：臨床癥狀無變化或加重，血β-HCG增高，超聲示包塊增大或出現(xiàn)原始心管搏動。觀察指標(biāo)：血β-HCG，血孕酮和孕囊大小變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用獨立T檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：

治療后，TG中患者23例（65.71%）痊愈，9例（25.71%）有改善，3例（8.57%）無改善，有效率為91.43%；CG中患者14例（42.42%）痊愈，8例（24.24%）有改善，11例（33.33%）無改善，有效率為66.66%，兩組比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）（表1）。TG中3例無改善患者，其中2例行腹腔鏡下切除瘢痕部位妊娠組織及子宮楔形切除修補術(shù)，1例行子宮全切術(shù)，術(shù)后經(jīng)彩超檢查未發(fā)現(xiàn)孕囊，1-3.5周后恢復(fù)。CG中11例無改善患者，其中5例患者行超聲引導(dǎo)可視無痛人流定位孕囊吸引術(shù)治療，4例患者行腹腔鏡下切除瘢痕部位妊娠組織及子宮楔形切除修補術(shù)，2例患者行子宮全切術(shù)，術(shù)后經(jīng)彩超檢查未發(fā)現(xiàn)孕囊，術(shù)后1-4周痊愈。

2.2 血β-HCG，血孕酮和孕囊大?。?/p>

治療后，TG中血β-HCG（P<0.001）和孕囊顯著下降（P<0.01），同時血孕酮明顯升高（P<0.05），且均與CG比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。隨訪3個月，與治療前比較TG中血β-HCG（P<0.001）和孕囊持續(xù)下降（P<0.01），而血孕酮與治療后比較則可以維持在正常范圍之內(nèi)（P>0.05），且均與CG比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

子宮切口瘢痕妊娠是指受精卵種植在子宮瘢痕處或種植在愈合不良的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深處，不僅前置胎盤的發(fā)生率較高^[5]，而且隨著孕囊的增大，能夠?qū)е埋：鄄课淮蟪鲅?，甚至子宮破裂[6，7]。由于其臨床癥狀缺乏特異性，常與早孕、先兆流產(chǎn)等表現(xiàn)相近，陰道超聲診斷技術(shù)廣泛用于早期鑒別診斷[8，9]。其圖像主要有以下幾個特點：①子宮峽部膨脹處較大，內(nèi)部可見妊娠囊；②子宮腔內(nèi)無妊娠囊；③宮體和宮頸部分形態(tài)正常。

甲氨蝶呤可以有效抑制細胞脫氧核糖核酸（DNA）合成，抑制滋養(yǎng)細胞的生長，從而致使滋養(yǎng)細胞死亡。米非司酮是一種抗孕激素藥物，其可以與內(nèi)源性的孕酮競爭結(jié)合受體，可產(chǎn)生極強的抗孕酮作用，對早孕絨毛膜有著直接的促凋亡作用。該研究中，單純應(yīng)用甲氨蝶呤治療有效率為66.66%，而聯(lián)合米非司酮有效率高達91.43%，與相關(guān)報道一致^[10]，說明甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮可有效抑制滋養(yǎng)細胞的增長，促進妊娠絨毛組織和蛻膜變性，從而促進胚囊的吸收和壞死，達到治療子宮切口憩室妊娠的目的。

HCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白，密切監(jiān)測其水平對于早期妊娠診斷有重要意義。一般情況下，HCG持續(xù)下降至正常水平、病灶周圍血流稀疏時須行清宮術(shù)，可有效與異位妊娠、先兆流產(chǎn)進行鑒別，防止患者陰道大出血。當(dāng)HCG難以確認時，則可以血孕酮來做輔助性診斷，而且宮外孕患者的血孕酮水平均低于正常水平。我們臨床發(fā)現(xiàn)，在治療后和隨訪過程中，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療后患者血β-HCG（P<0.001）和孕囊顯著下降（P<0.01），同時血孕酮明顯升高（P<0.05），且與單純應(yīng)用甲氨蝶呤患者比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），說明該法可以通過血β-HCG、血孕酮和孕囊的監(jiān)測，直接指導(dǎo)用藥，并可判斷預(yù)后，防止瘢痕部位出現(xiàn)大出血。但是此法療程長，組織對藥物的吸收比較緩慢，其結(jié)果有不確定性^[11]。因此，保守治療應(yīng)嚴(yán)格遵守其適應(yīng)癥，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、陰道大出血等情況，則需及時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療^[12]。本研究中無改善的患者，輕者可采用超聲引導(dǎo)可視無痛人流定位孕囊吸引術(shù)治療，中度者宜采用腹腔鏡下切除瘢痕部位妊娠組織及子宮楔形切除修補術(shù)，而對于無生育要求的重度患者則行子宮全切術(shù)，術(shù)后1-4周均可恢復(fù)。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室妊娠療效確切，且優(yōu)于單純應(yīng)用甲氨蝶呤。

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