摘要：

目的分析兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特點(diǎn)、預(yù)防產(chǎn)后出血和子宮切除的發(fā)生。方法：對(duì)我院2009年1月至2013年1月五年來(lái)收治的9例兇險(xiǎn)型前置胎盤與同期收治的79例普通型前置胎盤病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：兇險(xiǎn)型組與普通型組發(fā)生產(chǎn)前出血的量無(wú)顯著性差異（P>0. 05）。在發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血的量差異有顯著性（P<0.05），子宮切除的發(fā)生率有顯著性差異（P<0.05） 。結(jié)論：兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦有極大的威脅，應(yīng)努力做好兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后出血的搶救，減少子宮切除的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤；產(chǎn)后出血；胎盤植入

【中圖分類號(hào)】

R714.46+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0183-01

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因之一，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生0.24%-1.57%^[1]，是產(chǎn)科的急癥和重癥。剖宮產(chǎn)是現(xiàn)代產(chǎn)科解決高危妊娠的重要手段，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升。兇險(xiǎn)型前置胎盤以胎盤植入和產(chǎn)后出血為其主要表現(xiàn)，對(duì)孕產(chǎn)婦有著極大的威脅。本文回顧性分析兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的危害，以期提高大家對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)臨床治療和搶救，減少子宮切除的發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)我院2009年1月一2013年1月收治的9例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月至2013年1月我院共收治前置胎盤孕婦88例，其中兇險(xiǎn)型前置胎盤9例。兇險(xiǎn)型前置胎盤組患者年齡22～39歲，平均30.6歲，孕周24—38周，平均33.2周，同期收治普通型前置胎盤組孕婦79例，年齡21～41歲，平均31.2歲，孕周27—40周 ，平均34.5周。兩組研究對(duì)象年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次均無(wú)顯著性差異（P>0.05） 。全部病例均經(jīng)彩超證實(shí)為前置胎盤，前置胎盤診斷均依據(jù)樂(lè)杰第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》，并根據(jù)是否曾行剖宮產(chǎn)術(shù)而診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。

1.2 是否胎盤植入，以術(shù)中發(fā)現(xiàn)為準(zhǔn)；出血量的統(tǒng)計(jì)采用容積法和稱重法：將手術(shù)后被血濕透的消毒單、紗布?jí)K、沙墊所稱重量減去手術(shù)前消毒單、紗布?jí)K、沙墊的重量，即為失血重量，按1.05g血液比重?fù)Q算為1ml，加上吸引瓶?jī)?nèi)的血量及術(shù)中所清理陰道流血量之總和；子宮切除均在符合難治性產(chǎn)后出血的診斷，經(jīng)過(guò)常規(guī)處理以及縫合胎盤剝離面等處理后出血仍然洶涌，危及產(chǎn)婦生命的情況下，為搶救產(chǎn)婦生命而進(jìn)行的。難治性產(chǎn)后出血具有以下特點(diǎn)： ①經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無(wú)效；②出血速度快，胎兒娩出后1小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1500ml；③出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合①，②或①，③均診斷^[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)輸入SPSS14.0軟件進(jìn)行處理，P<0.05為差異顯著性，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

兇險(xiǎn)型前置胎盤組與普通型前置胎盤組產(chǎn)后出血、胎盤植入及子宮切除比較均有顯著性差異（P﹤0.05）。兇險(xiǎn)型前置胎盤組均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，且并發(fā)胎盤植入或胎盤粘連幾率高，短時(shí)間內(nèi)出血量大，其中1例因嚴(yán)重胎盤植入致難治性出血而行子宮切除術(shù)，無(wú)產(chǎn)婦死亡。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤由Chattopadhyay首先報(bào)道并定義：前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者^[3]。目前更多學(xué)者建議既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤^[4]。胎盤植入的發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為1/333～1/15 686。前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生約1%～5%，1次剖宮產(chǎn)術(shù)后前置胎盤伴植入的發(fā)生率為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)者其前置胎盤伴胎盤植入的比例高達(dá)59.2%，前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達(dá)66%^[5]。本組病例中，兇險(xiǎn)型前置胎盤組均有1-3次剖宮產(chǎn)史，且胎盤粘連、植入與普通型前置胎盤組比較差異有顯著性。兇險(xiǎn)型前置胎盤的病因尚不清楚，可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織間平衡失調(diào)有關(guān)。最新研究^[6]表明不孕癥治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜受損，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入。子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是前置胎盤伴植入的重要危險(xiǎn)因素。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史的35倍^[7] 。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率則進(jìn)一步增加。所以，當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕前置胎盤的發(fā)生，其確診需影像學(xué)資料，當(dāng)影像學(xué)資料表明胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。本組病例中兇險(xiǎn)型前置胎盤組胎盤粘連、植入及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均較普通型前置胎盤組高，故臨床上需高度警惕。前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前診斷B超能清楚辨認(rèn)宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，而對(duì)于胎盤植入的診斷目前缺少有效方法，血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其有一定診斷作用^[8]。產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查可以幫助早期診斷，胎盤植入的彩色多普勒具有如下特點(diǎn)（1）廣泛性或者局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。（2）伴湍流的血流。（3）膀胱子宮漿膜面出現(xiàn)過(guò)多血管。（4）胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張。所以，為提高產(chǎn)前早期診斷率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)有子宮手術(shù)史及前置胎盤等高危因素者，應(yīng)高度警惕并發(fā)胎盤植入的可能，手術(shù)前進(jìn)行血清AFP、彩色多普勒、磁共振的檢查。本組病例均為產(chǎn)前B超檢查證實(shí)為前置胎盤。對(duì)于無(wú)產(chǎn)前出血而B超診斷前置胎盤時(shí)，需考慮伴有胎盤植入可能，不能因無(wú)產(chǎn)前出血而放松對(duì)前置胎盤兇險(xiǎn)性的警惕。兇險(xiǎn)型前置胎盤導(dǎo)致胎盤粘連和植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因。對(duì)足月妊娠兇險(xiǎn)型前置胎盤應(yīng)適時(shí)終止妊娠，術(shù)前與患者建立良好的溝通，告知其術(shù)中可能出現(xiàn)的產(chǎn)后出血以及術(shù)中為搶救生命有子宮切除的可能性；術(shù)前常規(guī)備血，做好輸血準(zhǔn)備；建立暢通的靜脈通道；手術(shù)中由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備；手術(shù)中要膽大心細(xì)。術(shù)中需仔細(xì)檢查胎盤附著部位，盲目徒手剝離胎盤可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，應(yīng)盡量避免。一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時(shí)，考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除，或者及時(shí)切除子宮，快速有效地止血，挽救產(chǎn)婦的生命。本組兇險(xiǎn)型前置胎盤組1例因胎盤植入，短時(shí)間內(nèi)出血量大，經(jīng)積極處理后仍不能有效止血，為挽救產(chǎn)婦生命行子宮切除術(shù)，而普通型前置胎盤組無(wú)子宮切除病例。對(duì)于部分植入性前置胎盤可采用保守性手術(shù)治療，如植入部分楔形切除，胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字縫扎出血點(diǎn)，宮腔紗條填塞，宮腔氣囊壓迫等，必要時(shí)可進(jìn)行雙側(cè)的子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)扎和子宮的B-lynch縫合，盡最大可能避免產(chǎn)后出血和子宮切除的發(fā)生。

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