摘要：

目的：探討急性期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)120例急性腦出血血腫擴(kuò)大者和120 例無血腫擴(kuò)大者患者臨床資料進(jìn)行比較，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析、對(duì)比。結(jié)果：兩組患者的血壓（特別是舒張壓）、血腫形態(tài)、再出血發(fā)生時(shí)間、血腫量、出血部位、嘔吐、應(yīng)用20% 甘露醇情況、肝腎功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦出血早期存在繼續(xù)出血的危險(xiǎn)因素有舒張壓增高、血腫體積大、靠近中線、血腫形態(tài)不規(guī)則、頻繁嘔吐、肝腎功能異常、早期應(yīng)用20%甘露醇。

關(guān)鍵詞：腦出血；血腫擴(kuò)大；急性期；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0180-01

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占腦卒中的20%-30%。過去認(rèn)為腦出血只在很短時(shí)間（20-30min）內(nèi)存在活動(dòng)性出血，早期神經(jīng)功能惡化是出血病灶周圍水腫、腦積水或全身性因素所致。近年來，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腦出血早期血腫擴(kuò)大占比例較高，部分患者活動(dòng)性出血存在時(shí)間較長^[1]，使患者臨床癥狀加重，病死率或者致殘率增加。腦出血早期血腫擴(kuò)大是指腦出血病程中由于持續(xù)活動(dòng)性出血使血腫不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 2010年8月至2012年8月我院收治的240例腦出血患者，并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，排除腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腦疝、病情危重、腦干出血、血管畸形等疾病者。

1.2 方法與判定標(biāo)準(zhǔn)： 所有病例入院2h內(nèi)行第一次頭顱CT檢查，臨床病狀加重者立即復(fù)查頭顱CT，所有患者均在48h內(nèi)完成第2次頭顱CT掃描。有120例患者血腫擴(kuò)大，出血量計(jì)算方法采用多田氏公式。血腫擴(kuò)大按Brott標(biāo)準(zhǔn)確定：血腫體積增加38%意味著血腫直徑增加10%即可判定為血腫擴(kuò)大。對(duì)兩組患者的發(fā)病時(shí)間、血壓水平、出血部位、血腫形態(tài)及凝血功能障礙、酗酒、意識(shí)障礙、合并糖尿病、肝腎功能不全及早期是否應(yīng)用甘露醇等進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料x±s表示，非正態(tài)分布資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫擴(kuò)大發(fā)生率與時(shí)間的關(guān)系： 通過動(dòng)態(tài)CT觀察發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大120例，占50%（120/240），其中<6h 86例，占69.1%（86/120）；<24h 32例，占26.6%（32/120）；24h后6例，占5%（6/120）；非血腫擴(kuò)大組120例，占50%（120/240）。

2.2 血腫擴(kuò)大與平均脈壓的關(guān)系： 觀察組入院時(shí)平均動(dòng)脈壓（185±25）mmHg，對(duì)照組為（128±22）mmHg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 血腫擴(kuò)大與甘露醇使用的關(guān)系： 觀察組早期（發(fā)病<6h）使用甘露醇的有104例，占86.6%；對(duì)照組59例，占49%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 兩組血腫體積、部位、形態(tài)比較： ①血腫擴(kuò)大組血腫體積（30±20.5）ml明顯大于未擴(kuò)大組（20±9.9）ml，p<0.05。②血腫擴(kuò)大組丘腦出血52例，基底節(jié)出血50例、腦葉出血18例，未擴(kuò)大組分別為28、42和50例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。③血腫擴(kuò)大組血腫形態(tài)規(guī)則24例，不規(guī)則96例，未擴(kuò)大組分別為64例和56例，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

3 討論

腦出血，又稱腦溢血，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率較高，是急性腦血管病中最重要的一種，為目前中老年人致死性疾病之一。早期血腫擴(kuò)大是增加致殘率、病死率最重要的決定性因素，是病情惡化的獨(dú)立因素。因此早期判斷有無血腫體積擴(kuò)大，可能改變腦出血的治療及預(yù)防。

高血壓因素 高血壓是腦出血發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，尤其是發(fā)病后持續(xù)性高血壓可能是誘發(fā)血腫擴(kuò)大的重要因素。但也有學(xué)者認(rèn)為高血壓與血腫擴(kuò)大無直接相關(guān)性一。

嘔吐因素 嘔吐頻繁腦出血易擴(kuò)大與以下原因相關(guān)：①嘔吐反射性引起血壓急驟瞬時(shí)升高，造成破裂血管再出血。②嘔吐是由于顱內(nèi)壓增高所致，高顱壓可同時(shí)使血壓增高，導(dǎo)致出血，二者互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

酗酒因素 酗酒除可引起肝功能異常，凝血功能障礙外，還可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，維生素缺乏，血管壁通透性增加而使早期血腫擴(kuò)大。

甘露醇的應(yīng)用因素 甘露醇的降顱壓作用不僅單純地利尿，而且使組織水分吸入血液從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。甘露醇造成再出血的原因：使血腫外地腦組織脫水后，可是血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大。另一方面，由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液而發(fā)生短時(shí)間的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性出血。

出血量、血腫的部位、形態(tài)因素 文獻(xiàn)報(bào)道，早期血腫的擴(kuò)大還與出血量、血腫的部位、形態(tài)有關(guān)。本資料證實(shí)這一觀點(diǎn)。且在出血量、血腫的部位、形態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提醒醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于血腫量較大、形態(tài)不規(guī)則、基底節(jié)特別是丘腦出血病人早期要密切觀察病情，隨時(shí)復(fù)查CT，以便作相應(yīng)處理。出血量大，形態(tài)不規(guī)則、密度不均者繼續(xù)出血率高；血腫擴(kuò)大部位多在丘腦，殼核和腦干，并且易繼發(fā)腦室出血，因丘腦部位的血腫，其臨近腦室系統(tǒng)，壓力梯度較大難以止血。

早期認(rèn)識(shí)重要性因素 臨床醫(yī)師對(duì)早期的血腫擴(kuò)大的認(rèn)識(shí)尤為重要。發(fā)病時(shí)間較短，超早期（≤6h），尤其是病后2h入院；入院時(shí)血壓較高，收縮壓≥200mmHg；首次CT示大量腦出血，血腫呈不規(guī)則型或分割狀，發(fā)病24h內(nèi)偏癱持續(xù)加重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，并出現(xiàn)腦疝征像者，應(yīng)高度警惕血腫擴(kuò)大。由于早期血腫擴(kuò)大的患者臨床癥狀常進(jìn)行性或突然加重，死亡率高，故臨床上要高度重視^[2]。

筆者認(rèn)為對(duì)腦出血急性期患者，既往有高血壓病、糖尿病、肝、腎功能不全，長期飲酒、凝血功能障礙等病史，也是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察采取積極的措施，及時(shí)復(fù)查顱腦CT，一旦發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)手術(shù)和采取其他控制血腫繼續(xù)擴(kuò)大的措施，最大限度地降低死亡率及致殘率。

參考文獻(xiàn)

[1]黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培，腦卒中，北京：人民衛(wèi)生出版社2001：118.

[2]王維治，神經(jīng)病學(xué)，第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：145.