摘要：

通過重癥藥疹23例臨床的分析，探討患者的基本臨床特征、致敏藥物、藥疹類型。對莆田學(xué)院附屬醫(yī)院2007-2013年收治的23例患者進(jìn)行臨床資料和回顧性分析，對發(fā)病類型和致敏藥物進(jìn)行分組，對實驗室檢測的結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)不同發(fā)病類型和致敏藥物的臨床醫(yī)療效果，并對重癥藥疹的特點和治療注意事項進(jìn)行分析和總結(jié)。

關(guān)鍵詞：重癥藥疹；抗生素；別嘌呤醇；致敏藥物

【中圖分類號】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0179-01

重癥藥疹作為常見的皮膚科疾病，是指剝脫性皮炎型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、重癥多形紅斑型藥疹^[1]。常見的重癥藥疹主要有剝脫性皮炎型（exfoliative dermatitis，ED）、中毒性表皮壞死松解型（toxic epidermal necrolysis，TEN）、重癥多形紅斑型（eryhtema multiforme major，EMM）和藥物超敏綜合征（drug hypersensitivity syndrome，DHS）。主要特點表現(xiàn)為發(fā)病急驟，皮膚損壞范圍廣，全身上下呈中毒癥狀，病情進(jìn)展迅速，伴有發(fā)黏膜^[2]，體內(nèi)心、肝、腎等多種內(nèi)臟器官受累并受損，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥狀，如果治療不當(dāng)或者誤診的話可能導(dǎo)致死亡^[3]?，F(xiàn)將我院2007～2013年中收治的23例重癥藥疹患者的臨床資料進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

23例患者均為2007～2013年在我院住院的明確診斷為重癥藥疹的患者。重癥藥疹的診斷依據(jù)和分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)^[1]，23例患者中男性15例，女性8例，發(fā)病年齡在21～70歲，平均年齡49.68歲。

1.2 研究方法：

回顧性分析病案資料，記錄患者的詳細(xì)病情，包括姓名、性別、年齡、體重、藥物不良反應(yīng)、致敏藥物、肝功能（主要查看轉(zhuǎn)氨酶）、血常規(guī)（主要查看白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞）、腎功能（主要查看尿素酸和肌酐）^[3]、潛伏期、藥疹類型、臨床癥狀、皮膚損傷控制時間、實驗室檢查、治療情況及其轉(zhuǎn)歸，及時整理資料并對病例相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 判斷療效標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)患者的發(fā)病類型及致敏藥物進(jìn)行分組，總結(jié)不同發(fā)病類型和致敏藥物在入院治療兩個星期后的臨床治療效果。如果重癥藥疹的治療沒有效果的話則表現(xiàn)為：癥狀沒有改善或者加重病情、皮膚損傷、內(nèi)臟受損、生化指標(biāo)異常等。如果病情好轉(zhuǎn)則表現(xiàn)為：皮膚損傷明顯消退，消退在60%以上，生化指標(biāo)檢查仍有異常、仍然有發(fā)癥狀、沒有全身的癥狀表現(xiàn)^[4]。如果有直接效果或者痊愈的話則表現(xiàn)為：皮疹消退、沒有其他異常發(fā)病癥狀、生化指標(biāo)檢查正常、全身痊愈。

2 結(jié)果

2.1 癥狀、潛伏期和致敏藥物：

23例患者中在病發(fā)期間都有發(fā)熱、畏寒等癥狀，發(fā)熱時的體溫都在38度以上，潛伏期1～43 d，平均17 d。且病人致敏藥明確，其中頭孢菌素類4例（17.39%），青霉素類2例（8.69%），別嘌醇8例（34.78%），卡馬西平5例（21.73%），苯巴比妥1例（4.34%），拉莫三嗪1例（4.34%），安乃近2例（8.69%）。

2.2 藥疹類型和臨床癥狀：

在23例患者的藥疹類型中，剝脫性皮炎型藥疹3例（13. 04%），大皰性表皮松解型藥疹5例（21. 73%），重癥多形紅斑型藥疹15例（65. 21% ）。患者皮損面積小于30%的有3例，30%-50%之間的有12例，超過50%的有8例；23例患者中有15例（65.21%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38.0 0G，口腔黏膜受累20例（86.95%），眼結(jié)膜受累15例（65. 21%），泌尿道黏膜受累14例（60.86%）。合并基礎(chǔ)疾病16例（69. 56%），以高血壓、冠心病、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、三叉神經(jīng)痛為主；上呼吸道感染者7例（30.43%）。

2.3 實驗室檢查：

23例中，從實驗室檢查的結(jié)果顯示，11例血常規(guī)檢查示白細(xì)胞升高，3例尿常規(guī)檢查尿蛋白（+），6例肝功能異常，7例總蛋白及白蛋白低于正常，2例腎功能異常，4例心肌酶譜異常，6例電解質(zhì)異常，3例心電圖異常（竇性心動過速等）。

2.4 治療情況：

住院后立即停用可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物，所有病例均采用足量糖皮質(zhì)激素靜脈給藥治療（相當(dāng)于潑尼松1mg ～2mg/kg/d），一般使用甲潑尼龍或地塞米松靜脈滴注，若3d內(nèi)病情無好轉(zhuǎn)，及時加量，增加原激素劑量的1/3～1/2，待病情穩(wěn)定即皮損無新發(fā)，原有皮損滲出減少，顏色轉(zhuǎn)暗，體溫正常后，逐漸減少激素劑量，一般3～5 d后開始減量，5～7 d減量1次，開始減量可稍大，以后則較少，當(dāng)劑量減至相當(dāng)于潑尼松25mg/d時，改為潑尼松口服。1例患者（拉莫三嗪所致）還給予大劑量靜脈注射用人免疫球蛋白（IVIG） （0.4g/kg/d）沖擊治療，連用5d；根據(jù)患者病情合理選擇抗生素預(yù)防感染；加強支持療法（補充高蛋白、高能量、多種維生素、新鮮血槳、白蛋白等）；對內(nèi)臟損害給予相應(yīng)處理；皮膚損害滲液多時用生理鹽水濕敷，皮損干燥后改用莫匹羅星軟膏外用；口腔損害用碳酸氫鈉溶液漱口、外陰黏膜損害用高錳酸鉀溶液（（1/5 000-1/8 000）清洗，然后用生理鹽水濕敷；眼部損害外用四環(huán)素可的松眼膏。23例患者全部治愈，平均住院天數(shù)32天。

2.5 致敏藥物與藥疹類型關(guān)系：

抗癲癇藥：卡馬西平5例（21.73%），其中重癥多形紅斑型藥疹3例，大皰性表皮松解型藥疹1例，剝脫性皮炎型藥疹1例；苯巴比妥1例（4.34%），為重癥多形紅斑型藥疹；拉莫三嗪1例（4.34%），為大皰性表皮松解型藥疹；抗痛風(fēng)藥：別嘌醇8例（34.78%），其中重癥多形紅斑型藥疹4例，大皰性表皮松解型藥疹3例，剝脫性皮炎型藥疹1例；抗生素：頭孢類4例（17.39%），為重癥多形紅斑型藥疹；青霉素類2例（8.69%），其中重癥多形紅斑型藥疹 1例，剝脫性皮炎型藥疹1例；解熱鎮(zhèn)痛藥：安乃近2例（8.69%），為重癥多形紅斑型藥疹。

3 討論

3.1 重癥藥疹特點分析：

重癥藥疹來勢兇猛，死亡率較高。分析本組23例重癥藥疹有以下特點：①致敏藥物以別嘌醇最為常見，占34.78%，其次為卡馬西平，占21.73%，頭孢菌素類位居第三，占17.39%，②潛伏期時間長短不一，為1～43d，平均17d；首次用藥致敏達(dá)15～45d，尤其是別嘌醇和卡馬西平致敏者，重復(fù)用藥者為數(shù)小時至數(shù)天。③臨床表現(xiàn)以重癥多形紅斑型藥疹多見（15例，占65.21%），發(fā)熱、口腔黏膜損害很常見，部分患者為首發(fā)癥狀。④部分患者伴有多臟器損害，以肝損害最常見。⑤治療關(guān)鍵在于及時停用可疑致敏藥物，杜絕濫用藥，早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時聯(lián)合使用免疫球蛋白；本組患者入院后均立即足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，取得較好療效，有一例拉莫三嗪所致大皰性表皮松解型藥疹，皮損>90%，有聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射用人免疫球蛋白（IVIG）。

3.2 重癥藥疹注意事項：

筆者認(rèn)為診治藥疹應(yīng)注意以下幾點：①部分患者潛伏期長，問病史時要問近1～2個月的用藥史、過敏史以及家族過敏史^[3]，以免遺漏；②患者初期皮損出現(xiàn)刺痛或灼痛，這可能是皮膚棘層松解所致，提示病情將要惡化，要高度重視；③對有明確用藥史，初起僅表現(xiàn)為口腔黏膜損害者，要警惕可能發(fā)生重癥藥疹；④及時給予足量糖皮質(zhì)激素為本病治療的首選，應(yīng)靜脈給藥，以保證藥物攝入，對一些病情比較嚴(yán)重的病人特別是上了年紀(jì)的病人或者糖尿病患者在早期就應(yīng)建議聯(lián)合用免疫球蛋白進(jìn)行治療；⑤及時有效地預(yù)防和控制繼發(fā)感染，也是提高救治成功的關(guān)鍵。應(yīng)用抗生素時應(yīng)注意避免使用易致敏藥物。⑥特別注意交叉過敏或多價過敏問題。本組病例中有1例拉莫三嗪所致藥疹，初期表現(xiàn)為重癥多形紅斑型，停用拉莫三嗪后，因癲癇再次發(fā)作，改服抗癲癇藥托吡酯，皮疹又加劇，疹型轉(zhuǎn)為大皰性表皮松解型；⑦加強支持療法，注意維持血容量及水、電解質(zhì)平衡，提高膠體滲透壓，這對改善患者機體狀況非常重要。⑧對內(nèi)臟損害應(yīng)予相應(yīng)處理；⑨注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)；⑩加強皮膚黏膜損害的治療與護(hù)理，尤其對眼部、外陰的護(hù)理，以免產(chǎn)生后遺癥。

總之，重癥藥疹患者在治療上糖皮質(zhì)激素仍然是首造，在用藥上早期要定量，補始劑量為潑尼松，在使用藥劑過程中要認(rèn)真觀察激素是否產(chǎn)生副作用，一旦產(chǎn)生立即停止使用。同時要維持水電解質(zhì)的平衡，運用支持療法、補液、預(yù)防感染、局部治療和心理暗示等方法進(jìn)行治療^[2]。一旦發(fā)生重癥藥疹，應(yīng)及時入院治療，臨床醫(yī)生也要結(jié)合病人的實際病情對患者進(jìn)行科學(xué)合理的評價，積極予以救治。

參考文獻(xiàn)

[1]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]李睿亞，段妍等.重癥藥疹臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013.35，（2）：83-85.

[3]李萍.重癥藥疹的臨床特征、致敏藥物及預(yù)后相關(guān)因素的回顧性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013.11，（15）：118-120.

[4]李玉秋，謝治等.重癥藥疹42例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013.35，（10）：1413-1415.