摘要：本文報(bào)告了一例由癲癇大發(fā)作引發(fā)的橫紋肌溶解征至患者平臥30余小時(shí)，出現(xiàn)不可分期壓瘡。給予患者全身抗感染、支持治療及局部壓瘡換藥的護(hù)理。

關(guān)鍵詞：橫紋肌溶解綜合征 ；壓瘡；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0176-02

壓瘡是因身體局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，從而引起組織缺血、缺氧壞死所致^[1]。各類(lèi)壓瘡中骶尾部壓瘡最高發(fā)，并難以治愈。1972年Roveeti提出了“濕性創(chuàng)面愈合”理論，即濕性創(chuàng)面環(huán)境能夠加快上皮細(xì)胞增生移行的速度促進(jìn)創(chuàng)面愈合^[2]。我病房于2013年10月31日收治了一例癲癇大發(fā)作倒地30小時(shí)，致骶尾部發(fā)生不可分期壓瘡并誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征的患者。通過(guò)對(duì)橫紋肌溶解征的病情觀察，采用“濕性創(chuàng)面愈合”原理，選擇合適時(shí)機(jī)正確處理不可分期壓瘡，并進(jìn)行了有效的全身營(yíng)養(yǎng)支持治療和心理護(hù)理?；颊呷朐?個(gè)半月后，病情逐漸穩(wěn)定，壓瘡基本痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，56歲，主因“顱腦傷后癲癇2年，意識(shí)不清、發(fā)熱20天”于2013年10月31日由急診收入病房。2013年10月11日，患者因癲癇大發(fā)作摔倒，意識(shí)不清，30小時(shí)后被家人發(fā)現(xiàn)，送至我院急診，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肌酸激酶、肌酐明顯升高，以橫紋肌溶解綜合征、急性腎功能不全、吸入性肺炎收入院。入院后患者神志不清，煩躁，貧血貌患者身高180cm，體重55kg，皮下脂肪少，骶尾部可見(jiàn)不可分期壓瘡，面積8.5×5.5cm，表面可見(jiàn)黑色焦痂，無(wú)分泌物，周邊皮膚可見(jiàn)浸漬，無(wú)異味。壓瘡評(píng)分38分，ADL評(píng)分0分，生活不能自理，查體欠合作。患者右側(cè)腹股溝留置有血液透析置管，并留置尿管。入院即刻化驗(yàn)：B型鈉尿肽1020.0pg/ml，肌紅蛋白103.1ng/ml，肌鈣蛋白I：2.108ng/ml，肌酸激酶MB（免疫法）17.3ng/ml，白細(xì)胞3.67×109/L，血紅蛋白74g/L，血小板32×109/L，總蛋白61.5g/L，白蛋白24.7 g/L，提示低蛋白血癥，凝血功能異常。入院后每日給予患者蛋白、全血，脂肪乳、樂(lè)凡命靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，隔日給予患者血液透析，并遵醫(yī)囑予患者卡馬西平抗癲癇、速碧林抗凝、泰能抗感染、醒腦靜醒腦治療。入院14日后患者意識(shí)恢復(fù)，尿量增加，拔除血液透析置管。患者由于四肢活動(dòng)不便，出現(xiàn)少言、拒食，通過(guò)有效的護(hù)患溝通以及護(hù)士每日給予患者清潔皮膚及四肢功能鍛煉，患者愿意與人交流，并可按一日三餐進(jìn)食。入院23天，患者營(yíng)養(yǎng)改善，四肢肌力恢復(fù)，可在幫助下坐于床邊。遵醫(yī)囑予患者清瘡治療，并采用濕性愈合原理給予患者傷口換藥。入院7周后患者病情穩(wěn)定，可在陪伴下自行行走，壓瘡基本愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 病情的觀察及護(hù)理：

對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)的觀察，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格記錄出入量（每日透析量及尿量），注意皮下注射及抽血后患者的皮膚情況，并對(duì)患者的血液化驗(yàn)單做出及時(shí)反饋至關(guān)重要。

2.2 管道護(hù)理： 患者留有靜脈留置針、血液透析管及尿管。嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)要求，靜脈留置針使用時(shí)限不超過(guò)72小時(shí)。血液透析管按照深靜脈置管要求每周換藥2次，更換過(guò)程中注意無(wú)菌操作。尿管每28天更換，注意防止尿液反流。

2.3 一般護(hù)理： 每日下午為病人進(jìn)行床上溫水擦浴，保持患者皮膚清潔舒適，擦浴后給予患者背部、四肢、骶尾、雙髖及雙腳內(nèi)外踝摸潤(rùn)膚露，減少皮膚與床單的摩擦力?？谇蛔o(hù)理2次/日，尿道口擦洗2次/日。保持肢體的功能位，使用斜坡幫助翻身，膝兩側(cè)及足下墊軟枕，防止膝關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收及足下垂。

2.3 局部創(chuàng)面護(hù)理

2.3.1 第1-3周壓瘡表面8.5×5.5cm黑色干硬厚痂，痂下性質(zhì)不明——不可分期，血象不利于清痂。處理方法：壓瘡評(píng)估后，床上加墊棉褥、翻身單及可吸汗床單，使傷口不再受壓，并觀察傷口有無(wú)滲液。保持床單清潔、平整、無(wú)渣屑。定時(shí)翻身Q1h，側(cè)身成30°角，增加受壓面積，減輕局部壓力。翻身時(shí)避免推、拉、拖、拽，盡量使用翻身單，使患者承重皮膚受力均勻。

2.3.2 第22日復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞7.51×109/L，血紅蛋白62g/L，血小板238×109/L，考慮營(yíng)養(yǎng)狀況及凝血功能改善，于次日為患者骶尾部行清瘡術(shù)。具體操作為：用無(wú)菌剪刀去除黑色焦痂及黑色焦痂下面的腐肉后，可見(jiàn)黃色筋膜及黃膿性分泌物，伴有惡臭。用20ml無(wú)菌注射器抽取0.9%氯化鈉低壓脈沖式?jīng)_洗傷口，至可見(jiàn)淡粉色肉芽組織及白色筋膜，測(cè)量傷口面積及潛行。探查發(fā)現(xiàn)皮下潛行，12點(diǎn)方向4.5cm，1點(diǎn)方向4cm，3點(diǎn)方向3.5cm，6點(diǎn)方向1cm， 9點(diǎn)方向5cm，11點(diǎn)方向4.5cm，壓瘡深1.5cm，判斷壓瘡分期為4期壓瘡。壓瘡處理方法：使用具有抗菌作用的敷料以及滲液吸收抑菌敷料覆蓋傷口，保持傷口的濕性愈合環(huán)境，使傷口逐步生長(zhǎng)。0.9%氯化鈉沖洗傷口后，選擇康惠爾清創(chuàng)膠填注傷口，其外覆蓋康惠爾銀離子抗菌敷料1塊、藻酸鈣敷料2塊、無(wú)菌干紗布三塊，傷口四周?chē)娿y離子抗菌液，用兩塊滲有10%氯化鈉半干紗布覆蓋傷口表面，最外層覆蓋康惠爾泡沫敷料，吸收滲液、防止受壓。

2.3.3 通過(guò)觀察最外層泡沫敷料情況，判斷傷口滲液情況，如有異常及時(shí)更換。最初為每日2次，一周后改為每日1次，一月后隔日1次，一個(gè)半月后每三日換藥1次。傷口出現(xiàn)臭味時(shí)，填塞銀離子敷料。未出現(xiàn)臭味時(shí)，涂抹清創(chuàng)膠后直接放置藻酸鈣敷料后步驟同前。伴隨著的肉芽組織生長(zhǎng)，皮下潛行面積逐漸縮小。皮膚創(chuàng)口邊緣見(jiàn)新生肉芽組織長(zhǎng)出時(shí)要及時(shí)阻止，具體做法為：將新生肉芽組織表面用止血鉗刮至出血后，用10%氯化鈉半干紗布覆蓋傷口表面，讓皮下潛行組織先長(zhǎng)好，防止肉芽組織長(zhǎng)出皮面致傷口無(wú)法封口愈合。隨著皮下組織的逐層長(zhǎng)好，減少填塞的紗布數(shù)量。

2.3.4 清瘡后第54天，患者骶尾部壓瘡傷口的面積縮小至5.0×4.0cm，12方向1.3cm，1點(diǎn)方向0.8cm，3點(diǎn)方向1.3cm，6點(diǎn)方向0cm，9點(diǎn)方向0.5cm，11點(diǎn)方向0.5cm，壓瘡深0.2cm。治療效果滿意。為患者鹽水清創(chuàng)后，涂清創(chuàng)膠填塞干紗布一塊，表面覆蓋防水敷料1塊?；颊叱鲈豪^續(xù)門(mén)診換藥治療。

2.4 心理護(hù)理： 患者有癲癇及橫紋肌溶解綜合征病史，入院初期患者神志不清，煩躁，經(jīng)過(guò)有效的抗癲癇及補(bǔ)液透析治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。14天后患者意識(shí)完全清楚，尿量增加，拔除血液透析置管，但由于患者肌力尚未恢復(fù)，四肢活動(dòng)不便，并對(duì)疾病存在恐懼及焦慮，對(duì)自己失去信心，出現(xiàn)少言、拒食。護(hù)士循序漸進(jìn)的給患者講解關(guān)于癲癇及橫紋肌溶解綜合征的病因和發(fā)病原理，并與患者交流疾病的治療方法并鼓勵(lì)患者配合治療，多進(jìn)食瘦肉、雞蛋、牛奶，及粗纖維綠色食品。護(hù)士堅(jiān)持每日為患者清潔皮膚并進(jìn)行四肢功能鍛煉?；颊呷朐?3天四肢肌力恢復(fù)，四肢肌肉未出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象?；颊呖稍趲椭伦诖策?，愿意與人交流，并可按一日三餐進(jìn)食。在有效的治療及護(hù)士的不斷鼓勵(lì)下，患者于入院42天可自行床旁活動(dòng)，第54天可在陪同下走出病室散步。有效的治療，護(hù)士的鼓勵(lì)和家屬的支持，在患者的疾病康復(fù)中起了重要作用，使患者重新建立起信心，增強(qiáng)了與疾病作斗爭(zhēng)的勇氣。

2.5 功能鍛煉護(hù)理： 患者入院初期神志模糊，煩躁、肌無(wú)力。堅(jiān)持每日給患者進(jìn)行被動(dòng)肢體按摩，早中晚3次，每次30分鐘。14天后患者意識(shí)完全清楚，肌力尚未完全恢復(fù)，四肢活動(dòng)不便，每日早中晚3次協(xié)助患者做上肢握力及被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行被動(dòng)的雙下肢屈伸及腳面的阻力對(duì)抗運(yùn)動(dòng)，每次30分鐘。隨著患者肌力逐漸回復(fù)，患者于入院42天可自行床旁活動(dòng)。指導(dǎo)患者雙手握床檔原地踏步，每日3次，每次30分鐘?；颊呷朐?4天，可在陪同下走出病室散步，每日3次，每次30分鐘，囑患者注意穿防滑鞋防止摔倒，靠近墻面及樓道里的把桿行走。

3 小結(jié)

本文報(bào)道的這例癲癇大發(fā)作患者入院初期伴有吸入性肺炎、橫紋肌溶解綜合征、急性腎功能衰竭，神志模糊、肢體活動(dòng)障礙及全身營(yíng)養(yǎng)不良，給治療及護(hù)理帶來(lái)了極大的困難。通過(guò)有效的藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持以及對(duì)患者認(rèn)真、細(xì)心的護(hù)理，病人的病情逐漸好轉(zhuǎn)。在患者病情逐漸好轉(zhuǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善的時(shí)機(jī)下，再次評(píng)估患者的傷口情況，根據(jù)患者壓瘡傷口的評(píng)估結(jié)果，采用濕性愈合理論做指導(dǎo)，選擇合適的敷料，給予患者傷口換藥。經(jīng)過(guò)7周的時(shí)間，骶尾部傷口創(chuàng)面明顯縮小，紅色肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面變淺，滲液減少，恢復(fù)了患者的皮膚完整性，最大限度的減少了患者的痛苦。心里護(hù)理及功能鍛煉貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，使患者的心理和生理問(wèn)題得到了有效的改善，最大限度的滿足了病人的需求，達(dá)到了理想的治療效果。

參考文獻(xiàn)

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