摘要：

目的：探討采用改良頸前小橫弧形切口行甲狀腺部分切除術(shù)治療單側(cè)甲狀腺腺瘤的臨床療效和體會(huì)。方法：對(duì)近三年來分別采用改良頸前小橫弧形切口和傳統(tǒng)切口治療單側(cè)甲狀腺甲狀腺腺瘤的手術(shù)和隨訪等病歷資料進(jìn)行回顧性分析和討論。 結(jié)果：將兩組手術(shù)情況和術(shù)后隨訪等指標(biāo)進(jìn)行比較，在切除標(biāo)本體積、手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率方面P﹥0.05，無明顯差異；在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和切口美觀度等方面，P<0.05，差異顯著，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論：采用改良頸前小橫弧形切口行甲狀腺部分切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤，具有操作簡(jiǎn)便、恢復(fù)較快、復(fù)發(fā)率低、安全有效、外觀美容、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用和推廣。

關(guān)鍵詞：改良切口；甲狀腺部分切除術(shù)；甲狀腺腺瘤；療效觀察

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0114-01

甲狀腺腺瘤最常見的甲狀腺良性腫瘤，是頭頸普通外科常見病之一，多見于中青年婦女，內(nèi)科保守治療不佳，常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)切口較長(zhǎng)、疤痕明顯、極不雅觀，嚴(yán)重影響患者頸部美觀，帶來顯著的心理負(fù)擔(dān)。近三年來我們采用改良頸前小橫弧形切口行甲狀腺部分切除術(shù)治療單側(cè)甲狀腺腺瘤，取得了理想的療效，現(xiàn)將其手術(shù)和隨訪等病歷資料分析討論，報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選擇2011年2月～2013年10月間共收治單側(cè)甲狀腺腺瘤患者59例，術(shù)前基本排除惡性可能；經(jīng)知情同意按照術(shù)式分為改良小切口組（觀察組）和傳統(tǒng)切口組（對(duì)照組）兩組，每組各36例和22例。將兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P>0.05，具可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法：

術(shù)前詳細(xì)檢查排除惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、壓迫氣管和胸骨后甲狀腺等；采用局部麻醉、頸叢或氣管插管全身麻醉等。①觀察組：將患者雙肩墊高，在患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的腫塊表面處，沿皮紋方向作長(zhǎng)約2.5cm～3.5cm低領(lǐng)橫弧形切口，切開皮膚，分離皮下組織和頸闊肌，適當(dāng)向上下方游離部分皮瓣；推開頸前淺靜脈，切開頸白線，鈍性分離頸前肌群，顯露出腺瘤表面^[1]；在其表面切開甲狀腺組織，固定懸吊腫塊，沿囊壁周圍行鈍性和銳性分離；囊腫較小、有完整包膜、粘連不明顯時(shí)，可直接剜除腺瘤；若腺瘤較大且周圍粘連、解剖不清時(shí)，可行腺葉部分切除術(shù)，切除范圍一般不超過周圍1cm；創(chuàng)面嚴(yán)密止血后用可吸收線縫閉殘腔和縫合甲狀腺包膜，按需放置皮片引流，對(duì)合切口，皮膚用可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合。②對(duì)照組：在頸前按傳統(tǒng)的術(shù)式作長(zhǎng)約6cm～8cm的弧形切口，分離較多的皮片，切開頸前肌群；先解剖處理甲狀腺中下動(dòng)靜脈，切斷峽部及其與氣管間組織，再處理上動(dòng)靜脈，游離腺體，將囊腫周圍的甲狀腺大部分組織切除，嚴(yán)密止血后縫閉殘腔和縫合包膜，切口內(nèi)常規(guī)留置負(fù)壓吸引球。

1.3 觀察指標(biāo)： 術(shù)中術(shù)后予以適當(dāng)防治感染、對(duì)癥治療，密切注意觀察患者的切口滲血腫脹和生命體征變化等情況。分別觀察和記錄兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和切口滲血、腫脹、液化、感染等近期并發(fā)癥等情況，用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行切口美觀度評(píng)分（0～10分）；隨訪6～12月，觀察有無頸前區(qū)麻木疼痛、吞咽不順暢、皮下結(jié)節(jié)、切口下粘連不適等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及腫瘤復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理： 本文中計(jì)量資料以（）表示，組間用t檢驗(yàn)及χ2進(jìn)行比較，代入SPSS15.0軟件統(tǒng)計(jì)中處理，當(dāng)P<0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患者均手術(shù)順利、康復(fù)出院；無術(shù)中神經(jīng)損傷和大出血病例，無術(shù)后切口感染、吞咽困難、聲音嘶啞、窒息、甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥；有少許切口脂肪液化、頸前區(qū)麻木疼痛不適、切口下粘連等輕度并發(fā)癥。將兩組的手術(shù)和隨訪資料進(jìn)行比較，在切除標(biāo)本體積、手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率方面無明顯差異（P﹥0.05）（見表2）；在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和切口美觀度等指標(biāo)進(jìn)行比較，P<0.05，存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

3 分析與討論

3.1 研究宗旨：

甲狀腺腺瘤按形態(tài)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，濾泡狀腺瘤有完整的包膜，囊性腺瘤因囊壁血管破裂發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，可在短期內(nèi)迅速增大引起疼痛和壓迫癥狀，常不易與乳頭狀腺癌區(qū)分；約有20%的腺瘤可以出現(xiàn)甲亢，約10%可發(fā)生惡變，故應(yīng)早期手術(shù)切除^[2]。隨著人們生活水平的提高和價(jià)值觀的改變，對(duì)生活質(zhì)量和健康需求也在不斷的提高；甲狀腺腺瘤大多數(shù)為中青年女性患者，往往有著強(qiáng)烈的外在美觀的需求。傳統(tǒng)手術(shù)切口較長(zhǎng)，無論采取何種措施，難免在頸部留下疤痕，影響美觀和遺留有疼痛不適的皮下結(jié)節(jié)等，廣大女性患者大多不能接受^[3]。單個(gè)較小的甲狀腺腺瘤一般只需行腺瘤剜除術(shù)或腺葉部分切除術(shù)；直徑大于3cm或多發(fā)性腺瘤時(shí)，可考慮行腺葉、次全切除術(shù)。復(fù)發(fā)的幾率很小，創(chuàng)傷較輕，還避免了大出血或損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等并發(fā)癥的可能。如何選擇合適的術(shù)式，避免并發(fā)癥的發(fā)生，是廣大普外科醫(yī)務(wù)工作者研究的重要課題之一。

3.2 技術(shù)比較： ①傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)切口長(zhǎng)達(dá)6～8cm，放置皮管或負(fù)壓引流，還需另外作小切口，影響美觀；大部分切除術(shù)的解剖范圍較廣，易誤傷重要血管和喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺等組織，導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)中需切斷頸前肌，操作時(shí)間較長(zhǎng)，肌肉殘端常會(huì)出血，術(shù)后易引起頸部活動(dòng)受限和吞咽時(shí)疼痛不適；手術(shù)破壞了頸前正常血管和淋巴管，影響局部血液循環(huán)和淋巴回流，術(shù)后易出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)和麻木疼痛。②改良組是在頸前胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)沿皮紋走向作2.5～3.5cm低領(lǐng)橫弧形切口，位置較低、易遮蓋，縫合時(shí)作可吸收線皮內(nèi)縫合，術(shù)后疤痕較小，美容評(píng)分較高，符合現(xiàn)代年輕女性對(duì)外形美觀的要求，顯著提高了患者的生活質(zhì)量和自信心；無需切斷血管和頸前肌肉，皮瓣游離較少，手術(shù)視野清晰，操作較簡(jiǎn)便，出血少、創(chuàng)傷小、痛苦輕，縮短了手術(shù)時(shí)間，近似于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后一般無皮下結(jié)節(jié)和頸部活動(dòng)受限發(fā)生^[4]；沿腫塊周圍的間隙進(jìn)行解剖分離，只需切除少許腺體組織，減少了對(duì)甲狀腺的破壞和出血，避免了神經(jīng)和甲狀旁腺等的副損傷，在有效切除病灶的前提下，遵循和符合了美容微創(chuàng)和最大限度地保留甲狀腺功能的現(xiàn)代外科理念；該術(shù)式常不需要放置皮管引流，一般只需放置皮片從切口引出，24小時(shí)后即可拔除；術(shù)后常不需使用抗菌藥物和鎮(zhèn)痛劑，恢復(fù)較快，住院時(shí)間明顯縮短，降低了醫(yī)療總費(fèi)用，提高了治療依從性。

3.3 手術(shù)體會(huì)：

①手術(shù)者要熟知頭頸部解剖，有良好的手術(shù)操作基礎(chǔ)，術(shù)中精細(xì)操作、動(dòng)作輕柔、密切配合、切勿粗暴。②術(shù)前做好評(píng)估，充分了解甲狀腺功能、心臟、食道、氣管、聲帶等情況；掌握好小切口手術(shù)適應(yīng)癥，排除惡性腫瘤可能，腫塊直徑原則上不超過3cm。③適當(dāng)游離皮瓣后，可將皮瓣縫合懸吊于巾單上，擴(kuò)大手術(shù)野，充分暴露，利于手術(shù)順利進(jìn)行。④解剖分離腫塊時(shí)，應(yīng)緊貼腫塊包膜或靠近其周圍，可連同周圍少許腺體組織一起切除，囊腫壁必須完整切除，避免日后復(fù)發(fā)的可能。⑤腫塊位于甲狀腺下極和后方時(shí)，應(yīng)先解剖分離和推開甲狀腺，避免使用電刀燒灼，以免損傷喉返神經(jīng)^[5]。⑥術(shù)中根據(jù)腫塊實(shí)際情況，選擇腫塊切除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)或大部切除術(shù)等術(shù)式；發(fā)現(xiàn)腫塊較大或數(shù)目較多、解剖不清、暴露不良等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)延長(zhǎng)切口，避免過分牽拉而導(dǎo)致神經(jīng)損傷。⑦操作要在直視下進(jìn)行，保持術(shù)野清晰，遇有出血時(shí)可用紗布輕壓或止血鉗點(diǎn)夾，切忌隨意大把結(jié)扎，輕輕壓迫或用止血鉗點(diǎn)夾，鉗夾和縫合時(shí)不可過多和過深，以免誤傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)^[6]。⑧術(shù)中疑有惡變時(shí)，應(yīng)及時(shí)行快速病理檢查，所有標(biāo)本術(shù)后均需常規(guī)送病理檢查；止血要徹底，殘腔要縫合閉合，按需放置引流。

綜合上述，我們采用改良頸前小橫弧形切口行甲狀腺部分切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤，具有易操作、創(chuàng)傷輕、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、依從性高等特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便、安全有效、外觀美容、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，近似于微創(chuàng)手術(shù)，值得臨床外科應(yīng)用和推廣。

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