摘要：

目的： 評(píng)價(jià)平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞治療肝血管瘤的臨床療效。方法：

30例肝血管瘤在DSA導(dǎo)向下運(yùn)用同軸導(dǎo)管技術(shù)超選擇插入腫瘤供血?jiǎng)用}，平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞腫瘤血管。術(shù)后對(duì)其療效進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果：60個(gè)病例，75

個(gè)病灶，手術(shù)成功率100%，術(shù)后分別于3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨.訪有效率85.7%，90.0%，92.3%，病灶在術(shù)后隨是時(shí)間的增加呈進(jìn)行性縮小，肝血管瘤得到有效控制，臨床癥狀緩解，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生. 結(jié)論：平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞治療肝血管瘤成功率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，宜在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞：碘油； 平陽(yáng)霉素； 肝血管瘤

The clinical effects of the interventional embolization therapy with the mixture of Bleomycin A5 Hydrochloride and Lipiodol for Sixty patients

diagnosed as the cavernous hemangioma of liver .

LI Dong-Sheng （Department of interventional therapy，Shanxi coal center Hospital，Shanxi）

Abstract：

Objective To evaluate the clinical effects of the interventional embolization therapy with the mixture of Bleomycin A5 Hydrochloride and Lipiodol for the cavernous hemangioma of liver .Methods Sixty patients diagnosed as the cavernous hemangioma of liver From 2009.2 to 2013.3 were collected. Tumour artery were finded by disposing axial catheter technology under digital subtraction angiography and were embolized by the mixture of Bleomycin A5 Hydrochloride and Lipiodol.After interventional therapy ， clinical effects were explored By follow-up. Rusult Sixty patients，Seventy-five tumour， the interventional embolization therapy success rate is 100%，the effective rate was 87.5%，90.0%，92.3% respectively after three months，six months，twelve months follow-up. clinical signs had relieved or disappeared . there were not severe complications related to the procedure. Conclusion The interventional embolization therapy with the mixture of Bleomycin A5 Hydrochloride and Lipiodol for the cavernous hemangioma of liver is a kind of minimally invasive and safe eutherapeutic method.

Key words：Lipiodol； Bleomycin A5 Hydrochloride； The cavernous hemangioma of liver

【中圖分類號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0099-01

肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，占肝臟良性腫瘤的41.6%單發(fā)或多發(fā)，病變大小不一，好發(fā)于30-50歲，女性多見(jiàn)， 傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)為主，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，出血多，切除不干凈，容易復(fù)發(fā)。隨者介入放射學(xué)發(fā)展，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝血管瘤創(chuàng)傷小，精確度高，恢復(fù)快，療效肯定，越來(lái)越受到人們的重視。本研究分析我科2009.2-2013.3月采用平陽(yáng)霉素碘油乳劑經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤60例，通過(guò)隨訪觀察，探討pLE經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料：

本組60例患者中，男性25例，女性35例，男女之比為1：1.4，年齡30-70歲，平均50.3±4.7，腫瘤單發(fā)占45例（90%），多發(fā)性占15例（10%）瘤體數(shù)目2-4個(gè)。瘤體直徑5.0-24.0cm，平均約9.15+3.55cm。全部病例共75個(gè)病灶。38例是體檢發(fā)現(xiàn)，12例因其它癥狀而后做檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，10例因不同程度的肝區(qū)不適，腹脹，腹痛，惡心嘔吐，乏力或腹部包塊等臨床癥狀而發(fā)現(xiàn)。全部病例均經(jīng)臨床化驗(yàn)、彩超、CT、MRI、或DSA造影綜合檢查明確診斷。術(shù)前檢查血尿便常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血系列、術(shù)前免疫。所有病例肝功能為childA級(jí)、肝功能正常者58例，2例輕度異常。AFP 、CEA均為陰性。HBSAg陽(yáng)性者1例。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備和栓塞材料：

所用設(shè)備為美國(guó)GE公司生產(chǎn)平板數(shù)字減影血管造影機(jī)，碘油為法國(guó)進(jìn)口超液化碘油，平陽(yáng)霉素為天津太和制藥有限公司生產(chǎn)的抗腫瘤粉劑。平陽(yáng)霉素-超液化碘油乳劑（PLE）的配制方法是：先用造影劑碘普羅胺300 2-4ml溶解平陽(yáng)霉素8-16mg，制成平陽(yáng)霉素稀釋液，再加入超液化碘油5-20ml充分混合乳化。

1.2.2 步驟和方法：

患者仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因5ml局麻，采用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置鞘。運(yùn)用5F-RH導(dǎo)管分別選擇性插入腸系膜動(dòng)脈做間接門脈造影，了解門脈供血。而后選擇性插入肝總動(dòng)脈造影，分析肝血管瘤位置，大小，數(shù)目及血管情況。采用同軸導(dǎo)管技術(shù)將2.7F微導(dǎo)管超選擇性插入血管瘤供血?jiǎng)用}，避開(kāi)膽囊動(dòng)脈及正常肝組織動(dòng)脈，造影證實(shí)后，將配制好PLE乳劑，采用低壓流控法邊透視邊注入，栓塞的量依腫瘤的大小數(shù)目而定，直到碘油沉積密實(shí)。撤管拔鞘，穿刺點(diǎn)按壓，加壓包扎。

1.3 隨訪和觀察指標(biāo)：

術(shù)后5天測(cè)血常規(guī)和肝腎功能，3個(gè)月開(kāi)始復(fù)查彩超、CT，以后每隔3個(gè)月復(fù)查一次。隨訪時(shí)間6個(gè)月-1年，隨訪方式包括定期復(fù)查，電話隨訪。主要觀察腫瘤的大小、碘油沉積情況、臨床癥狀、血供情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

按WHO實(shí)體瘤近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀、體征、B超、CT、肝動(dòng)脈造影等變化進(jìn)行療效評(píng)定。（1）完全緩解CR：腫瘤完全消失，并至少維持4W以上。（2）部分緩解PR：腫瘤病灶最大橫徑及最大垂直經(jīng)的乘積減少50%以上，并維持4W以上，無(wú)新病灶出現(xiàn)。（3）MR：腫瘤病灶最大橫徑及最大垂直徑的乘積減少25%以上但小于50%以下。（4）無(wú)變化NC：腫瘤病灶的兩經(jīng)乘積縮小25%以下或增大25%以上，無(wú)新病灶出現(xiàn)。 CR+PR為有效。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月-1年，復(fù)查彩超、CT或MRA及肝功、腎功及血常規(guī)。通過(guò)觀察病灶影像學(xué)變化及臨床癥狀的改善判定療效。

2.1 臨床癥狀改善情況：

完全消失54例。緩解4例，無(wú)變化2例，有效率96.7%。

2.2 術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)：

彩色多普勒超聲示，瘤內(nèi)回聲增強(qiáng)，血流信號(hào)減弱或消失，多發(fā)結(jié)節(jié)型中較大瘤體縮小，較小瘤體消失。CT平掃見(jiàn)瘤體內(nèi)碘油密度增高，相互聚攏，輪廓逐漸縮小。增強(qiáng)掃描瘤體內(nèi)或周圍血管強(qiáng)化逐漸減弱以致消失，低密度區(qū)強(qiáng)化減弱或無(wú)強(qiáng)化。MRI平掃見(jiàn)瘤體不同程度縮小，T2WI上“燈泡征”消失，信號(hào)明顯減低。

2.3 有效率：

本研究共治療60個(gè)病例的75個(gè)病灶，手術(shù)成功率100%，參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)通用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤的縮小率評(píng)價(jià)臨床療效，見(jiàn)表。病灶在術(shù)后隨時(shí)間的增加呈進(jìn)行性縮小。

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥：

術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注入平陽(yáng)霉素碘油乳劑后，2例患者出現(xiàn)胸悶、氣短，停止注藥后給予吸氧，癥狀緩解。術(shù)中有2例患者出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛，經(jīng)導(dǎo)管注入利多卡因后緩解。術(shù)后本組20例有輕度食欲下降，惡心嘔吐3例，對(duì)癥處理3-5天后恢復(fù)正常。低熱（37-38）15例，物理降溫1-2天后恢復(fù)正常。肝功能輕度異常1例，保肝治療2周后恢復(fù)正常。術(shù)后常規(guī)用藥為抗炎、抑酸、止吐、保肝治療。所有病例均未出現(xiàn)肝功能損害、腫快破裂及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，但常在成年期偶然發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，女性明顯多于男性，可為單發(fā)或多發(fā)性，以單發(fā)多見(jiàn)。其病變發(fā)展一般緩慢，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。肝血管瘤較小時(shí)，可無(wú)任何臨床癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)瘤體直徑達(dá)到5cm以上時(shí)才有癥狀出現(xiàn)，因此文獻(xiàn)中一般將直徑5cm以上的血管瘤稱為巨大血管瘤。肝血管瘤產(chǎn)生的臨床癥狀多種多樣，常因腫瘤部位、大小、生長(zhǎng)速度，肝實(shí)質(zhì)受累程度及鄰近器官受壓情況不同，而表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，常見(jiàn)癥狀為肝區(qū)隱痛、肝腫大、腹部包塊、腹脹和腹痛；瘤體壓迫胃腸道時(shí)可出現(xiàn)餐后飽脹、噯氣、惡心嘔吐和梗阻等癥狀。巨大血管瘤有時(shí)可出現(xiàn)不同程度的貧血，尤其是一旦瘤體破裂，常危及生命，死亡率高達(dá)70%以上。一般情況下直徑小于5cm無(wú)癥狀不予治療，隨訪觀察即可。瘤體直徑大于5cm的血管瘤均應(yīng)考慮治療。特別是直徑大于5cm，有明顯不適癥狀、腫瘤在短期內(nèi)有明顯增大傾向、腫瘤有破裂可能者。該病以往在治療上主要以外科手術(shù)為主，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大， 創(chuàng)傷大，出血多，容易復(fù)發(fā).近年來(lái)隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)以其微創(chuàng)性、有效性和安全性逐漸形成了大部分肝血管瘤治療的首選。介入治療與手術(shù)治療相比安全、損傷小、效果好、恢復(fù)快。能達(dá)到同手術(shù)相當(dāng)效果。在臨床上不失為一種可選擇的有效的治療方法。

平陽(yáng)霉素在藥理上具有祛血管作用，注射到腫瘤內(nèi)可殺死血管內(nèi)皮細(xì)胞，遏制血管瘤的生長(zhǎng)。由于肝血管瘤內(nèi)缺乏枯否細(xì)胞，碘油注入后不易被清除，將平陽(yáng)霉素與碘油混合后可使藥物長(zhǎng)時(shí)間滯留在流體內(nèi)持久發(fā)揮作用，達(dá)到最佳治療效果。

本研究60例患者75個(gè)病灶，手術(shù)成功率100%，手術(shù)成功與否取決于（1）能否準(zhǔn)確無(wú)誤地超選擇性插入供血?jiǎng)用}。（2）碘油沉積是否密實(shí)。本組病例中5例患者肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈，2例右膈動(dòng)脈參與腫瘤供血，其余53例肝動(dòng)脈均起源于腹腔干。因此，在手術(shù)過(guò)程中，除常規(guī)在腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈作造影外，還需仔細(xì)分析造影片，確定有無(wú)異位起源的供血?jiǎng)用}，這是超選擇插管的關(guān)鍵，也是手術(shù)成功的前提。栓塞過(guò)程中，由于血管起源變異，可能存在DSA下不能顯示細(xì)小血管同時(shí)供應(yīng)其它臟器，造成栓塞困難。本組病例中2例患者由于右膈動(dòng)脈參與腫瘤供血，栓塞過(guò)程中病人出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，停止注藥，給與低流量吸氧后癥狀緩解，再次給藥時(shí)，相同癥狀再次出現(xiàn)。本例患者由于碘油沉積少，效果欠佳。另2例患者，血管瘤體積較大，分別為24.0X19.3X16.0cm、16.1X15.3X11.0cm.由于肝血管瘤幾乎占據(jù)整個(gè)肝臟，血供豐富。栓塞中，平陽(yáng)霉素乳劑注入15ml后，病人出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛，經(jīng)導(dǎo)管注入利多卡因5ml癥狀緩解。另外有研究表明平陽(yáng)霉素有致肺纖維化的作用，用量不宜過(guò)大，一次用藥不應(yīng)超過(guò)24mg。對(duì)于瘤體直徑超過(guò)15cm，可分次栓塞治療，不僅可防止平陽(yáng)霉素用量過(guò)大產(chǎn)生副作用，又可最大限度發(fā)揮作用。其余患者，術(shù)中均未出現(xiàn)不適。僅在術(shù)后出現(xiàn)輕度食欲下降或消化道反應(yīng)。

總之，平陽(yáng)霉素碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、安全、有效，是肝血管瘤的首選治療方法。

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