【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0038-02

椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病的主要原因是在椎間盤退變的基礎上，尤其是當纖維環(huán)的退變較其包容的髓核退變加快時，易出現椎間盤膨出或突出。微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥因其創(chuàng)傷小、恢復期短、療效好等優(yōu)點越來越廣泛應用于臨床?，F將微創(chuàng)技術治療椎間盤突出癥闡述如下：

1 椎間盤內電熱療法（intradiscal electrothermal therapy，IDET）

電熱療法的原理是通過熱量使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺傳入^[1]。椎間盤是一個相對無血管分布的組織，在治療過程中可以對其不間斷施加熱能，而通過椎間盤外的腦脊液循環(huán)及椎體血循環(huán)帶走多余的熱量，以避免損傷外側的神經根及韌帶等正常組織，使治療的選擇性較好，減少并發(fā)癥的產生^[2]。而膠原組織的固縮及纖維環(huán)的封閉增強了椎間盤的牢固性及腰椎的穩(wěn)定性，緩解了病變椎間盤所受到的壓力，有助于消除疼痛癥狀。Cohen等^[3]報道32例，術后9個月隨訪疼痛明顯緩解，但其遠期療效還在進一步觀察研究之中。

2 經皮化學溶核術

1959年，在對椎間盤內的軟骨薪液蛋白退變的研究中，Hirsch發(fā)現木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病變的髓核組織。1964年，Smith首次將木瓜凝乳蛋白酶用于臨床治療腰椎間盤突出癥。隨后，髓核化學溶解（尤其是膠原酶）治療腰椎間盤突出癥在臨床得以廣泛使用。對于化學溶核術和其他方法治療椎間盤突出癥比較是否具有優(yōu)越性，目前仍存有爭議。Kuh等^[4]總結經皮化學溶核術、微創(chuàng)外科椎間盤切除術、后路椎間盤（植骨）融合術三種方法治療椎間盤突出癥的療效滿意率分別為91%、95%、59%。Boccanera等^[5]對60例行木瓜蛋白酶溶核術的患者術后進行1～3年的隨訪，20%的患者有下腰痛和脊柱僵直，54%的患者有持續(xù)性對側坐骨神經痛，18%的患者有短暫性坐骨神經痛加重，腰背部麻木是化學溶核術最常見的副反應，最嚴重的并發(fā)癥是將蛋白酶誤注入椎管內引起截癱。所以化學溶核術能否在臨床上得以推廣應用，尚需要進一步在臨床實踐中驗證。

3 經皮穿刺臭氧注射術

Bocci等^[6]認為臭氧治療腰椎間盤突出癥鎮(zhèn)痛的機制是抑制脊髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經元，釋放腦啡膚而起作用，類似于“化學針灸”的作用機制。實驗研究將臭氧注入髓核組織內后行組織學觀察，早期髓核細胞出現變性，隨后細胞壞死溶解，髓核基質纖維化^[7]。髓核細胞受到損害，造成蛋白多糖合成及分泌減少。國外有較大樣本資料統(tǒng)計[8-10]，經皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥有效率68%一80%。Andreula等^[8]用臭氧注射結合神經節(jié)周圍注人甲潑尼龍（甲基氫化潑尼松）40mg和2%布比卡因2ml治療腰椎間盤突出癥，經術后6個月的隨訪，單純注射臭氧組治療成功率為70.3%，而后者成功率為78.3%。有文獻報道患者術后1周再次注射臭氧以加強療效，但此法是否加強療效仍有爭論。

4 經皮穿刺腰椎間盤摘除術（percutaneous lumbar discectomy，PLD）、自動經皮腰椎間盤切吸術（automated percutaneous lumbar discectomy，APLD）

1975年，Hijikata首先采用PLD，開辟了一條介于手術和保守治療腰椎間盤突出的新途徑。其通過后外側入路進入椎間盤，在纖維環(huán)上鉆孔、開窗，摘除部分髓核，降低椎間盤內壓力，緩解對神經根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激，達到治療目的。但臨床結果顯示大多數突出椎間盤并無明顯回縮，部分病人臨床癥狀改善不明顯^[11]。1985年，Onik研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動式自動摘除器，將PLD改進為APLD。其治療的機制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內壓力，減輕對神經根及椎間盤痛覺感受器的刺激。其適應癥較窄，只適合于治療單純性和急性腰椎間盤突出。Degobbis等^[12]報道APLD治療506例腰椎間盤突出癥，獲得滿意療效，與傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除手術相比，住院時間短，手術風險小，即使手術未獲成功，也沒有傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥。

5 經皮內鏡下腰椎間盤摘除術（arthroscopy micro discectomy，AMD）

隨著內鏡技術設備的發(fā)展，美國學者Kamin等^[13]將關節(jié)鏡成功引人脊柱外科。此手術是在經皮穿刺的基礎上進一步擴大開窗及減壓孔，在椎間盤鏡觀察下，用環(huán)形鉗切取髓核組織。術中用生理鹽水持續(xù)沖洗，使切除范圍及手術視野顯示清晰，同時沖吸掉切吸過程中椎間盤的碎屑。椎間盤鏡下可見到明顯的減壓“洞穴”，而且椎間盤鏡可縱深2cm左右觀察“減壓洞”的底部，根據鏡下所見決定是否需補充切取。此術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但可能并發(fā)神經根、血管損傷（主要在L5/S1節(jié)段），腸管損傷，骼腰部血腫，椎間盤炎等。此手術適用于單純性和急性腰椎間盤突出癥，對椎間盤突出合并腰椎管狹窄或神經根管狹窄癥者效果不佳^[14]。Yeung等^[15]報道用此方法治療307例，術后隨訪1年以上，有效率89.3%。內鏡下的腰椎間盤摘除術已越來越受到重視，其操作技巧、器械改進及遠期效果亦需進一步完善。

6 后路顯微內鏡椎間盤切除術（micro endoscopy discectomy，MED）

MED是將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術與內鏡技術相結合的一項新微創(chuàng)手術。術者在內鏡顯示系統(tǒng)幫助下，能清楚了解硬膜囊、神經根及突出椎間盤的關系，可徹底解決神經根壓迫，同時避免損傷神經根和硬膜囊，止血徹底^[16]。此手術能完全保留脊柱中、后柱結構，不影響脊柱生物力學結構，大大減少了術后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。利用該手術系統(tǒng)可以完成腰椎間盤摘除、椎板切除、內側小關節(jié)切除、椎間孔成形、側隱窩減壓等手術。同時，借助輔助工具可解決腰椎管狹窄、神經根管狹窄等問題[17-19]。與傳統(tǒng)手術相比，MED具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術及住院時間短、綜合醫(yī)療費用低、手術適應癥較寬等優(yōu)點。Latoraca^[20]和Le^[21]等報道MED治療腰椎間盤突出均取得良好效果。國內學者黃建華等^[22]報道MED治療腰椎間盤突出癥216例，優(yōu)良率達98.1%。但MED觀察時間較短，其遠期療效有待進一步觀察，對MED技術是否能較常規(guī)手術減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，有待生物力學方面的進一步研究。

7 經皮激光椎間盤減壓術（percutaneous laser disc decompression，PLDD）

PLDD是在經皮椎間盤摘除術的基礎上發(fā)展起來的。其原理是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，直至椎間盤組織不再回縮，從而降低椎間盤內的壓力，解除椎間盤組織對神經根及脊髓壓迫刺激，達到治療目的。Lwatsuki等^[23]通過動物實驗用激光照射椎間盤后，椎間盤前列腺素E2、磷脂酶E2明顯下降，研究表明激光照射后椎間盤蛋白質的變化也是PLDD有效的因素。1987年，Choy等^[24]最先報道用激光治療腰椎間盤突出獲得滿意療效。此術式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點，手術優(yōu)良率達70%-87%。Tasi^[25]報道92例椎間盤突出癥患者行此術，優(yōu)良率達89.3%。經皮內鏡激光切除椎間盤技術不能改善椎管狹窄、神經管狹窄、骨贅及關節(jié)突肥厚內聚，其手術適應癥有一定的局限性。由于臨床應用時間較短，其遠期療效有待進一步研究。

8 經皮內鏡下人工髓核置換術

在后路顯微內鏡椎間盤切除術基礎上，植入人工髓核假體（prosthelic disc nucleus，PDN），達到“椎間盤成形術”的目的，可以保持脊柱節(jié)段活動性，恢復脊柱節(jié)段穩(wěn)定性，避免鄰近椎間盤應力過度增加。同時，也能使椎間盤與椎體后柱的負荷獲得再平衡，減少了小關節(jié)退變概率〔26〕。PDN由水溶性凝膠內核和聚醋纖維外套構成，凝膠內核吸水后立即開始膨脹，完全膨脹后可吸收其本身重量80%的水分，植人后不易脫出，其容積可隨載荷而變化^[27]。此項技術開展時間較短，其長期療效還在進一步觀察中。

9 微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥臨床展望及術后的臨床評估

微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥，受到設備、技術要求及傳統(tǒng)手術觀念等因素的限制，臨床廣泛推廣應用有一定難度。與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)手術具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復快、病人所受痛苦小的特點。但以上任何一種術式均有其相對的適應癥，微創(chuàng)手術能否真正取得與傳統(tǒng)手術相同、相似或更佳的療效，需要用循證醫(yī)學方法對大樣本病例進行長期綜合評價，客觀分析其可行性、安全性、近期和遠期效果。因而近期并不能完全取代傳統(tǒng)手術。從傳統(tǒng)手術到微創(chuàng)手術，是目前發(fā)展的必然趨勢，微創(chuàng)手術的巨大優(yōu)點又使其有光明的發(fā)展前途，隨著科技的發(fā)展和微創(chuàng)手術的不斷深入研究及應用，微創(chuàng)手術定會成為治療腰椎間盤突出癥的一朵奇葩。

臨床微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥術后療效的評估目前主要以術后疼痛癥狀的消失、減輕及無改變來判斷，沒有敏感和特異的指標。

10 影像學評估

近代醫(yī)學影像技術的不斷發(fā)展，如超聲波、計算機X 線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、核素掃描、纖維內鏡及腹腔鏡等，廣泛用于臨床，各種影像檢查技術及檢查方法互為補充，大大提高了對腰椎間盤突出癥的診斷水平。就目前來看，作為腰椎間盤突出癥診斷的影像學診斷以CT、MRI較為常見。微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥定位經過了B超、X線和CT，由于CT具有高分辨率，能分辨各種組織結構間的微小密度差異，準確的定位，免除了誤人椎管內引起截癱等等并發(fā)癥，所以現在認為CT定位最佳。且術后就機可行CT掃描檢查，證實和檢查髓核化學溶解術后的各種改變。現我院開展CT定位后路進入行髓核化學溶解術已有一年余，取得良好的治療效果。而CT定位后路進入髓核化學溶解治療腰椎間盤突出術后CT圖像表現尚未有系統(tǒng)總結，現欲總結腰椎間盤化學溶核術后CT圖像改變指標根據其權重系數，得出數學判別式，總結化學溶解治療腰椎間盤突出術后CT圖像改變與腰椎間盤化學溶核治療后療效關系，以及敏感和特異的術后CT圖像改變指標對腰椎間盤化學溶核治療術的指導意義[28、29]。

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