摘要：

本文綜述了產(chǎn)后出血的原因、臨床表現(xiàn)、失血量估計(jì)、預(yù)防、護(hù)理及其進(jìn)展，產(chǎn)后出血的主要要原因有子宮收縮異常、妊娠相關(guān)物殘留、生殖道創(chuàng)傷、凝血功能障礙及剖宮產(chǎn)等因素，預(yù)防措施包括產(chǎn)前預(yù)防、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后預(yù)防等針對危險(xiǎn)因素的措施，護(hù)理進(jìn)展包括健康教育、心理護(hù)理、搶救護(hù)理、產(chǎn)后護(hù)理和出院指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血； 預(yù)防； 護(hù)理

【中圖分類號】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0035-01

產(chǎn)后出血（Postpartum Hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%^[1]，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。約18%的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血會在500ml以上，這是對于產(chǎn)后出血的“傳統(tǒng)”的定義，出血超過1000ml或出血導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定是嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，即使處理得當(dāng)，陰道分娩中也有3%會導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血^[2]。據(jù)估計(jì)，全世界每年約有125000例孕婦死于產(chǎn)后出血^[3]。根據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查，1996-2000年我國死亡的孕產(chǎn)婦中產(chǎn)科出血占50%居首位，其中產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血的主要死亡原因^[4]。產(chǎn)后出血一旦發(fā)生其預(yù)后十分嚴(yán)重，若處理不當(dāng)致休克時(shí)間過長，易導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），使產(chǎn)婦短期內(nèi)死亡，即使搶救成功也會因垂體缺血壞死，以后并發(fā)席汗綜合癥，嚴(yán)重影響婦女健康^[5]。為了確保孕產(chǎn)婦的生命安全，現(xiàn)將產(chǎn)后出血的預(yù)防與護(hù)理綜述如下。

1 產(chǎn)后出血的原因

1.1 PPH的四大原因，及“4T”^[4]： 原因可合并存在，也可互為因果，各原因又包括各種病因和高危因素（子癇前期、羊水過多、多胎、巨大兒、急產(chǎn)、子宮手術(shù)史等），所有孕產(chǎn)婦均有可能發(fā)生產(chǎn)后出血，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生^[6]。

1.1.1 子宮收縮異常： 如子宮過度伸展、子宮收縮乏力、子宮發(fā)育異?；蚪馄驶蔚龋籍a(chǎn)后出血的70%。

1.1.2 妊娠相關(guān)物殘留： 如胎盤異常、胎盤胎膜殘留等，占產(chǎn)后出血的20%。

1.1.3 生殖道創(chuàng)傷： 如宮頸、陰道或會陰撕裂、子宮破裂、子宮內(nèi)翻等，占產(chǎn)后出血的9%。

1.1.4 凝血功能障礙： 如血液疾病、DIC、死胎、嚴(yán)重感染、羊水栓塞等；占產(chǎn)后出血的1%。

1.2 剖宮產(chǎn)： 近年來，由于產(chǎn)科檢測方法的進(jìn)步和對高危妊娠認(rèn)識的提高，使得剖宮產(chǎn)率居高不下。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的一個(gè)重要因素，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，一直被認(rèn)為是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥 ^[7]。

2 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)主要為陰道流血過多及因失血引起休克的相應(yīng)癥狀和體征^[8]。子宮收縮乏力引起的陰道出血呈間歇性，子宮質(zhì)軟，輪廓不清，觸不及宮底，徒手按摩子宮后收縮變硬成球形，停止后又變軟，并有大量陰道流血。胎盤因素引起的出血多為暗紅，間歇排出，一般是胎兒娩出數(shù)分鐘后出血。軟產(chǎn)道損傷常發(fā)生在胎兒娩出后立即持續(xù)陰道流血，色鮮紅，有血凝塊。凝血功能障礙引起的為持續(xù)性陰道流血，無血凝塊，宮縮較好，輪廓也清晰。產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁、打哈欠、口渴、出汗、脈搏細(xì)速等即為休克早起表現(xiàn)，若產(chǎn)婦表情淡漠、皮膚蒼白濕冷，心率110～120次/min、收縮壓80～90mmhg、尿量<30ml/h，說明已進(jìn)入休克代償期^[9]。

3 失血量的估計(jì)

3.1 容積法： 陰道分娩者置產(chǎn)科專用聚血盆（有容量刻度）收集出血量，盆滿為400ml，一般用于產(chǎn)后2h內(nèi)；剖宮產(chǎn)者收集產(chǎn)道內(nèi)積血量和負(fù)壓瓶內(nèi)出血量（除去羊水量）。

3.2 稱重法： 產(chǎn)婦專用敷料墊的敷料濕重-敷料干重=失血量（血液比重1.05=1ml），一般用于產(chǎn)后2h至24h。

3.3 休克指數(shù)： 休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）。

3.4 血紅蛋白： 血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。

3.5 其他： 通過檢測血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量^[6]。

4 產(chǎn)后出血的預(yù)防

4.1 產(chǎn)前預(yù)防：

重視產(chǎn)前保健，定期產(chǎn)前檢查，控制并發(fā)癥發(fā)生。對有產(chǎn)后出血高危因素的患者應(yīng)列入高危妊娠專案管理并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對有全身急慢性疾病及各種妊娠合并癥者積極治療，對于合并凝血功能障礙不宜繼續(xù)妊娠者，應(yīng)在早孕時(shí)及時(shí)終止妊娠^[10]。

4.2 產(chǎn)時(shí)預(yù)防：

第一產(chǎn)程產(chǎn)婦注意休息，防止疲勞、產(chǎn)程延長，估計(jì)產(chǎn)婦進(jìn)食高熱量飲食，保持體力；第二產(chǎn)程，保護(hù)會陰，動作要溫柔，正確掌握會陰切開指征及時(shí)機(jī)；第三產(chǎn)程，注意陰道流血量，仔細(xì)檢查胎盤是否完整、產(chǎn)道有無損傷。

4.3 產(chǎn)后預(yù)防

4.3.1 宮縮乏力的處理：

對子宮收縮乏力造成的出血，加強(qiáng)宮縮是最有效的方法。應(yīng)在按摩子宮的同時(shí)應(yīng)用宮縮劑，常用的宮縮劑有：縮宮素、卡孕栓、米索前列醇、欣母沛等，其中，縮宮素能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮，是預(yù)防和治療因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血的一線藥物^[11]。另外，有研究顯示^[12]，欣母沛治療宮縮乏力所致產(chǎn)后出血療效優(yōu)于卡孕栓，總有效率達(dá)96%。有文獻(xiàn)報(bào)道^[13]，用尿管自制的水囊填塞宮腔可起到壓迫止血的作用，是一種快速止血的方法。有專家認(rèn)為^[14]，B- Lynch 縫合術(shù)可以作為宮縮乏力性產(chǎn)后出血切除子宮前的一線手術(shù)治療方式，是治療產(chǎn)后出血的里程碑。有報(bào)道^[15]對難治性產(chǎn)后出血行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)是一種比子宮切除損傷小，不僅能挽救產(chǎn)婦生命，還能保留產(chǎn)婦生育能力。另外，近年來，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，介入放射技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，對難治性產(chǎn)后出血采用介入治療，不僅保留子宮和生理功能，還提高了患者生存質(zhì)量 ^[16]。

4.3.2 妊娠相關(guān)物殘留的處理：

胎盤滯留、胎盤粘連者可人工剝離胎盤，部分殘留，不能剝離時(shí)可行刮宮術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道[17]使用臍帶放血法能使胎盤血管收縮，胎盤迅速剝離，減少產(chǎn)后出血。若是胎盤植入，應(yīng)及時(shí)做子宮切除的準(zhǔn)備。

4.3.3 生殖道創(chuàng)傷的處理：

產(chǎn)后注意檢查外陰、陰道和宮頸，特別是陰道助產(chǎn)和宮縮藥引起的產(chǎn)婦應(yīng)常規(guī)檢查宮頸，徹底止血，按解剖層次縫合宮頸或會陰裂傷。若為陰道血腫所致出血應(yīng)切開清除積血，縫合止血。子宮內(nèi)翻可立即將內(nèi)翻子宮體還納。

4.3.4 凝血功能障礙的處理：

盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、凝血因子。

4.3.5 降低剖宮產(chǎn)率：

剖宮產(chǎn)具有一定的罹病率和死亡率，根據(jù)健康人群2010的目標(biāo)，將初次剖宮產(chǎn)率降到15.5%，二次剖宮產(chǎn)率降低到63%，如果能實(shí)現(xiàn)這兩步目標(biāo)，就可以降低與剖宮產(chǎn)相關(guān)的不必要的罹病率和死亡率^[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道^[18]，剖宮產(chǎn)要控制在世界衛(wèi)生組織（W H O ）規(guī)定的 15%以下比向月球移民還要困難。因此，如何降低我國的剖宮產(chǎn)率是我國存在的問題和將要面臨的的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

5 產(chǎn)后出血的護(hù)理及其進(jìn)展

5.1 健康教育：

有研究證明^[19]，及時(shí)對產(chǎn)婦實(shí)施健康教育從生理和心理上滿足產(chǎn)婦的需求，不僅減少了產(chǎn)后出血，還大大減少了許多并發(fā)癥，顯著提高了產(chǎn)婦的健康水平。

5.2 心理護(hù)理：

分娩是一種生理現(xiàn)象，但由于產(chǎn)婦知識缺乏以及對環(huán)境陌生，易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和植物神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致宮縮乏力，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血等，采取有效的護(hù)理干預(yù)，可消除產(chǎn)婦的焦慮和恐懼心理，加強(qiáng)子宮收縮，預(yù)防和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。有研究表明^[20]，使用拉瑪澤呼吸減痛分娩法通過助產(chǎn)士進(jìn)行心理指導(dǎo)，有助于減輕產(chǎn)婦的心理壓力，減少精神因素所致的滯產(chǎn)，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

5.3 搶救護(hù)理： 建立產(chǎn)后復(fù)蘇法。

5.3.1 尋求幫助： 當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，立即求助，這是非常關(guān)鍵的一步，使救助能夠及時(shí)。

5.3.2 建立靜脈通路： 快速建立2條以上的靜脈通道，最好選用靜脈留置針。

5.3.3 保持呼吸道通暢： 及時(shí)、有效的吸氧，可采用鼻導(dǎo)管，氧流量為4～6L/分，必要時(shí)可采用面罩，并觀察給氧后患者的皮膚顏色，指甲、皮膚顏色、血氧飽和度等有無改善。

5.3.4 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征： 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、自覺癥狀等生命體征變化。產(chǎn)婦出現(xiàn)休克早起表現(xiàn)，應(yīng)積極采取抗休克處理。

5.3.5 產(chǎn)科處理： 密切觀察宮縮情況和準(zhǔn)確記錄陰道流血量，觀察血的顏色、性質(zhì)、氣味兒、有無血凝塊等。協(xié)助醫(yī)生迅速查明出血的原因，針對原因迅速采取有效的止血措施。

5.3.6 完善相關(guān)檢查： 遵醫(yī)囑做好交叉合血、完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室生化檢查和輸血前的準(zhǔn)備工作。為了提高產(chǎn)后出血救治的成功率，還要加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，使其熟練掌握各種產(chǎn)后出血的搶救和護(hù)理方法，熟悉各種、急救技術(shù)儀器設(shè)備的使用和維護(hù)并處于良好的備用狀態(tài)，只有全面提高孕產(chǎn)婦保健水平，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，才能最大限度降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，減少產(chǎn)科并發(fā)癥，全面提高產(chǎn)婦的健康水平。

5.4 產(chǎn)后護(hù)理： 產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高峰期^[1]，應(yīng)該密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮和膀胱充盈情況、傷口和陰道出血量等并記錄。自然分娩產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2h后回病房，囑其多飲水并進(jìn)食清淡、有營養(yǎng)的飲食，督促產(chǎn)婦盡早排空膀胱，防止尿潴留，對不宜早下床、排便困難或已尿潴留的產(chǎn)婦，給予導(dǎo)尿排出尿液，以促進(jìn)子宮收縮，減少出血。對剖宮產(chǎn)術(shù)后的護(hù)理，傳統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理即去枕平臥6h后改半臥位，禁食，肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，留置尿管24～48h，3d后下床活動，4～5天才出院。產(chǎn)婦處于被動接受護(hù)理，不能滿足其生理及心理需要，影響了產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)及母乳喂養(yǎng)?，F(xiàn)在，剖宮產(chǎn)術(shù)后無異?；夭》亢蟪掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)和腹部壓1kg沙袋至少6h；鼓勵產(chǎn)婦多床上活動，防止壓瘡的發(fā)生，并行腿部中頻脈沖氣壓治療儀治療防血栓形成；6h后即可進(jìn)食，及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，可使產(chǎn)婦體力及精力得到恢復(fù)；留置尿管24h后即拔出，鼓勵產(chǎn)婦早下床活動并排空膀胱；2～3天就可出院，最多4天。同時(shí)每天用1：2000新潔爾滅液沖洗會陰2次，保持會陰部清潔、干凈，鼓勵患者自己梳洗，即增加了產(chǎn)婦的自信心，又滿足了其生理的需要對產(chǎn)后恢復(fù)很有益處。正確指導(dǎo)產(chǎn)婦早開奶、早吸吮可促進(jìn)子宮收縮，按需哺乳，有助于子宮恢復(fù)、減少產(chǎn)后感染和出血的發(fā)生。

5.5 出院指導(dǎo)：發(fā)放出院健康指導(dǎo)資料，明確產(chǎn)后復(fù)查的目的、時(shí)間、意義使其按時(shí)復(fù)查；指導(dǎo)產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生；指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)及母乳喂養(yǎng)的好處，促進(jìn)子宮收縮，防止再次出血；做好產(chǎn)后訪視。

6 小結(jié)

綜上所述，產(chǎn)后出血重在預(yù)防，特別是對具有剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血高危因素的病人具有重要意義。因此應(yīng)建立有效的預(yù)防產(chǎn)后出血的處理流程。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā)[2009]171號〔2010〕號文件中制定的產(chǎn)科相關(guān)臨床路徑，是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的新措施，建立臨床護(hù)理路徑，加強(qiáng)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。從醫(yī)院質(zhì)量管理和發(fā)展的角度來看，既保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床效益，又能控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑，值得我們在今后的醫(yī)療服務(wù)工作中不斷探索、深化與提高。

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