摘要：

目的：探討異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。方法：擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉組（E組）和氣管插管全身麻醉組（G組），每組45例。結(jié)果：PaO2兩組患者放氣腹時、術(shù)后30min均較術(shù)前升高，硬膜外麻醉組術(shù)后30min仍高于放氣腹時（P<0.05），全麻組低于放氣腹時的水平（P﹥0.05），但放氣腹時硬膜外麻醉組較全麻組低，P<0.05；PaCO2兩組患者放氣腹時、術(shù)后30min均較術(shù)前升高，放氣腹時、術(shù)后30min比較，全麻組患者和硬膜外麻醉組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；HCO3-硬膜外麻醉組放氣腹時明顯高于術(shù)后30min（P<0.05），而全麻組術(shù)后30min低于放氣腹時，P<0.05；但各值均保持在正常范圍之內(nèi)。呼吸及血流動力學(xué)改變比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后都在5分鐘內(nèi)蘇醒，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。硬膜外麻醉組術(shù)后鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于全麻組。結(jié)論：異丙酚輔助硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有簡單方便，術(shù)后患者麻醉蘇醒恢復(fù)快，藥物蓄積少，經(jīng)濟有效，便于腹腔鏡手術(shù)的進一步推廣應(yīng)用，提高腹腔鏡手術(shù)在膽囊切除術(shù)中的利用率。

關(guān)鍵詞：異丙酚；靶控輸注；硬膜外；麻醉；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；人工氣腹

【中圖分類號】

R453 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）08-0017-02

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，簡稱LC）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。但是人工氣腹造成的腹內(nèi)壓增加、膈肌上抬，會對患者呼吸、循環(huán)功能造成一定影響，且CO2經(jīng)腹膜吸收易導(dǎo)致高碳酸血癥，消除氣腹對生理的這些干擾就成為麻醉管理的重要內(nèi)容^[1]。多主張采用氣管插管全身麻醉，但全身麻醉技術(shù)、設(shè)備要求較高，費用高，需要專人復(fù)蘇。我們采用異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：

選擇施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者90例，男49例，女41例，年齡29～60歲，體重43～65kg，ASA I～Ⅱ級。手術(shù)時間38～72min，氣腹時間30～60min。將患者隨機分為異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉組（E組）和氣管插管全身麻醉組（G組），每組45例。本資料除外合并心肺疾病、肥胖和硬膜外麻醉阻滯不全的病例，兩組病例間ASA分級、年齡、體重、手術(shù)方式、手術(shù)時間均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法： E組：采用T9～10椎間隙行硬膜麻醉，向上置管3cm，予以2%利多卡因3～5ml作為試驗量，出現(xiàn)麻醉平面后給予2%利多卡因7～13ml，控制麻醉平面在T4～L3范圍內(nèi)。氣腹前3 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，靜脈靶控輸注異丙酚，效應(yīng)室濃度設(shè)定為2 mg/L，待患者安靜入睡，無肢體躁動，血壓、心率緩慢下降，異丙酚效應(yīng)室濃度減至1～1.5 mg/L，手術(shù)結(jié)束時停止輸注異丙酚。術(shù)中常規(guī)面罩吸氧3 L/min，舌后墜者放置口咽通氣道，SpO2低于95%時給予輔助呼吸。G組：以咪唑安定0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)插管，術(shù)中控制呼吸：潮氣量（TV）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）13次/min，吸呼比（I∶E）1∶2.5，術(shù)中持續(xù)微量泵靜脈注入瑞芬太尼3～5ug/kg/hr+異丙酚3～6mg/kg/hr，間斷靜注維庫溴銨0.05mg/kg維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時停止瑞芬太尼、異丙酚。

1.3 不良反應(yīng)處理： 心率HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。收縮壓（SBP）<90 mmHg或低于基礎(chǔ)值30%時，靜脈注射麻黃堿10mg，必要時重復(fù)使用。

1.4 記錄指標(biāo)： 患者入室后每隔5 min分別記錄SBP 、HR、SpO2、呼吸頻率（RR）及潮氣量，并于麻醉前、放氣腹時、術(shù)后30min使用I-STAT（美國）血氣分析儀測定患者撓動脈PaO2、PaCO2、HCO3-，以及術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理： 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PaO2兩組患者放氣腹時、術(shù)后30min均較術(shù)前升高，硬膜外麻醉組術(shù)后30min仍高于放氣腹時（P<0.05），全麻組低于放氣腹時的水平（P﹥0.05），但放氣腹時硬膜外麻醉組較全麻組低，P<0.05；PaCO2兩組患者放氣腹時、術(shù)后30min均較術(shù)前升高，放氣腹時、術(shù)后30min比較，全麻組患者和硬膜外麻醉組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；HCO3硬膜外麻醉組放氣腹時明顯高于術(shù)后30min（P<0.05），而全麻組術(shù)后30min低于放氣腹時，P<0.05；但各值均保持在正常范圍之內(nèi)。呼吸及血流動力學(xué)改變比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后都在5 min內(nèi)蘇醒，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。硬膜外麻醉組術(shù)后鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于全麻組。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的CO2人工氣腹對機體呼吸循環(huán)功能會造成一定的紊亂^[2]，目前國內(nèi)外大多數(shù)患者采用氣管插管全麻。本文選擇異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉，達到無痛、肌松、無知曉、無反應(yīng)的理想麻醉狀態(tài)，且無呼吸抑制，效果肯定。

異丙酚作為一種新型靜脈麻醉藥具有起效快、時間短、蘇醒迅速而完善、無困倦感等優(yōu)點，同時長時間使用無明顯蓄積效應(yīng)，可控性好，是目前最常用靜脈全麻藥物。傳統(tǒng)靜脈復(fù)合麻醉僅依靠麻醉醫(yī)師根據(jù)BP、HR變化，手控或微泵調(diào)控麻醉濃度，往往存在滯后效應(yīng) ^[3]。異丙酚靶控輸注（Target-controlled infusion，TCI）是以血漿藥物濃度為目標(biāo)的靶控輸注技術(shù)，將微機技術(shù)與藥物的藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)等特性相結(jié)合，具有給藥迅速、精確和方便的特點，能使藥物濃度和臨床效應(yīng)個體化，血藥濃度可隨時調(diào)整，提高了靜脈麻醉的可控性和安全性。

CO2氣腹下使膈肌抬高，肺臟受到擠壓，肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增高，有可能引起高CO2血癥^[4]，對術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病的患者，高CO2血癥的程度可更為明顯。CO2氣腹可使CO2大量進入血循環(huán)，肺對PaCO2升高的調(diào)節(jié)可使呼吸加深加快，藉此促使CO2排出體外，從而可維持PaCO2在正常范圍^[5]。本組對90例氣腹患者的觀察顯示，放氣腹時血pH較術(shù)前明顯下降，PaCO2明顯升高（P<0.05），這說明患者已存在一定程度的高CO2血癥，提示在異丙酚輔助硬膜外麻醉下，CO2氣腹患者仍會發(fā)生高CO2血癥，應(yīng)提高警惕，尤其當(dāng)氣腹壓力高于1.6kPa及取頭低體位時，對呼吸功能的影響可更顯著^[6]。為保證腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全，本文建議在CO2氣腹手術(shù)中，應(yīng)爭取采取較低的氣腹壓，及時調(diào)節(jié)病人的體位，硬膜外阻滯平面控制在T4以下，異丙酚的靜脈注射速度宜緩慢，保持呼吸道通暢，并面罩吸氧，盡量縮短氣腹時間以防止CO2氣體進入血循環(huán)過多。

對比氣管插管全身麻醉來講，硬膜外麻醉患者恢復(fù)快，80%以上的患者手術(shù)后6h就可以下床活動，減少腸粘連的發(fā)生；同時避免了插管時和插管后的許多不良反應(yīng)和并發(fā)癥；患者蘇醒迅速，疼痛及藥物殘留引發(fā)的術(shù)后躁動減少，且術(shù)后仍有一定的止痛作用，有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定，還能減輕患者一定的經(jīng)濟負擔(dān)。

我們的研究表明，異丙酚復(fù)合硬膜外麻醉只要加強麻醉管理，可以保證患者呼吸、循環(huán)功能的穩(wěn)定，不失為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的一個安全、有效的麻醉方法。對于一般狀態(tài)良好的青壯年患者，可提供良好的麻醉效果，安全，可行，經(jīng)濟，便于腹腔鏡手術(shù)的進一步推廣應(yīng)用，提高腹腔鏡手術(shù)在膽囊切除術(shù)中的利用率。

參考文獻

[1]王振華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（12）：922-924.

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[3]于布為，彭章龍，趙永泉.高齡病人異丙酚酚分布TCI時效應(yīng)室濃度及BIS的變化.中華麻醉雜志，2002，22：712-713.

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[6]Gehring H ， Kuhmann K， Klotz KF， et al. Effects of propofol-isoflurane on respiratory gas exchange during laparoscopic cholecystectomy. Acta Anesthesio l Scand 1998，42：189.