摘要：目的： 探討產(chǎn)前利用彩色多普勒超聲方法預(yù)測(cè)產(chǎn)后大出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法： 應(yīng)用二維超聲、彩色多普勒、能量多普勒、3D技術(shù)，探查143例妊娠中晚期孕婦胎盤與子宮情況。 結(jié)果： 胎盤早剝44例、單純性前置胎盤52例、胎盤植入23例、疤痕子宮先兆破裂8例、多胎妊娠5例，超聲診斷127例，漏診11例，誤診6例，經(jīng)超聲提示后，部分病例經(jīng)臨床干預(yù)治療，最終出現(xiàn)臨床大出血者49例。 結(jié)論： 彩色多普勒對(duì)預(yù)測(cè)胎盤早剝、前置胎盤、疤痕子宮合并胎盤植入、疤痕子宮先兆破裂、多胎妊娠等多種高危因素所引起的產(chǎn)后大出血有極高的臨床價(jià)值，且具有快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞： 彩色多普勒超聲；產(chǎn)前預(yù)測(cè)；產(chǎn)后大出血

To investigate the clinic value of Color Doppler flow imaging to predictive postpartum hemorrhage

Huang xiao-jing Tian ai-jun Sheng xiao-qi

Abstract：Objective： To investigate the prenatal color Doppler ultrasonography （CDFI） method to predict postpartum hemorrhage clinical value. Methods： the application of two-dimensional ultrasound， CDFI， CDE， 3D echnology，exploration in 143 cases of pregnant women in late pregnancy placenta and uterine conditions. Results： 44 cases of placental abruption， 52 cases of placenta previa， 23 cases of placenta accreta， scar uterusthreatened rupture in 8 cases， 5 cases of multiple pregnancy， ultrasound diagnosis of 127cases， 11cases were missed diagnosis， 6 cases were misdiagnosed， the ultrasonic testing， somecases of clinical intervention， eventually n 49 cases the clinical bleeding. Conclusion： the CDFI on the prediction of placental abruption， placenta previa，uterine scar， scar uterus with placenta accreta threatened rupture， multiple pregnancy and other risk factors caused by postpartum， and has a fast， noninvasive， accurate rate highercharacteristic.

KKeywords： CDFI； prediction；Postpartum hemorrhage

【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）01-0076-02

產(chǎn)后大出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。在產(chǎn)前危險(xiǎn)因素中，胎盤早剝、前置胎盤、疤痕子宮、多胎妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦、凝血障礙、妊高癥等產(chǎn)后大出血發(fā)生率明顯增高。其中胎盤早剝，前置胎盤，胎盤植入，疤痕子宮、多胎妊娠等因素可以在產(chǎn)前利用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行預(yù)測(cè)，有助于產(chǎn)后大出血防治策略的制定，有效降低產(chǎn)婦死亡率。

1 資料與方法 1.1 基本資料 本組143例，均系我院2007年至2013年門診及住院孕婦，平均年齡30.5歲，均是20-40周孕婦，部分伴有陰道流血或腹痛等癥狀。

1.2 儀器 使用儀器GE E8 、PHLIP IU22 ，腹部探頭為3.5MHz、5.0MHz及陰道變頻探頭5-7.5 MHz、高頻探頭7.5MHz。

1.3 方法 采用平臥位或膀胱截石位行上中下腹部、會(huì)陰、陰道腔內(nèi)掃查。檢查前可適當(dāng)充盈膀胱，常規(guī)檢查胎兒及其附屬物重點(diǎn)觀察胎盤位置及形態(tài)大小，內(nèi)部回聲，胎盤后間隙，彩色多普勒觀察胎盤及其周圍的血流情況。測(cè)量胎盤厚度、下緣與宮內(nèi)口距離。疤痕子宮重點(diǎn)觀察疤痕處肌層厚度，漿膜層是否連續(xù)，與正常子宮肌層進(jìn)行對(duì)比，對(duì)疑似異常區(qū)采用CDFI、CDE及3D檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比。超聲顯示胎盤下緣，可以準(zhǔn)確定位胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，如孕婦肥胖、胎膜早破、后壁胎盤、胎先露遮擋、膀胱充盈不足或過(guò)度充盈時(shí)等因素經(jīng)腹顯示欠佳時(shí)，為清楚地顯示胎盤與子宮下段肌層的界限，可用經(jīng)陰道及會(huì)陰部補(bǔ)充掃查。

2 結(jié)果

2.1 胎盤早剝[1]44例 胎盤早剝典型聲像圖特征見(jiàn)圖（1）33例：胎盤輪廓清晰或不清晰，與子宮壁分界清或不清，厚度不增厚或明顯增厚，胎盤增厚6例，增厚的胎盤厚度一般>5cm，絨毛板凸向羊膜腔，胎兒呈受壓征象，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲夾團(tuán)塊樣稍高回聲，強(qiáng)弱不等；胎盤后方與子宮壁之間出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)夾絮狀低回聲、團(tuán)狀高回聲，無(wú)回聲區(qū)表現(xiàn)為一處或多處局限性的，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清，CDFI顯示胎盤內(nèi)混合回聲區(qū)、胎盤后方無(wú)回聲區(qū)均無(wú)明顯血流信號(hào)，周邊正常胎盤內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)。嚴(yán)重胎盤早剝可伴有胎心異常，胎兒心率減慢或胎死宮內(nèi)。因?qū)m縮誤診1例，因子宮粘膜下肌瘤誤診2例。

胎盤早剝不典型聲像圖特征11例。（1） 剝離處胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)帶狀無(wú)回聲區(qū)，大多呈半月形、菱形或不規(guī)則形，部分呈平行帶狀暗區(qū)，局部的胎盤不同程度抬高而增厚，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)，亦可為透聲好的無(wú)回聲區(qū)。 （2）羊水內(nèi)出現(xiàn)弱高回聲絮狀物或稍高回聲不規(guī)則形團(tuán)塊狀漂浮物，動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)形狀改變且數(shù)量增多。漏診5例，其中3例患者因胎盤剝離面小，胎盤出血少或已吸收，胎盤后方與宮壁間無(wú)明顯分離，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)異?；芈暋?例因胎盤急性出血期，內(nèi)部回聲與正常胎盤相似，初期無(wú)明顯增厚。因?qū)m縮誤診1例。

2.2 單純性前置胎盤[2]52例（2例誤診）患者均為孕晚期28周以后，前置胎盤的典型聲像圖特征：胎盤下緣距宮內(nèi)口距離小于3cm（約為0.7-2.9cm），中央性前置胎盤7例，宮頸管內(nèi)口被胎盤完全覆蓋，于宮內(nèi)口處可見(jiàn)胎盤基底部較多條狀液暗區(qū)，CDFI顯示多條狀液暗區(qū)為豐富的血流信號(hào)，如伴有陰道出血時(shí)，在宮頸內(nèi)口處有不規(guī)則的出血暗區(qū)存在；部分性前置胎盤16例，宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋；邊緣性前置胎盤29例，胎盤最下緣接近或達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣，CDFI顯示少許條狀血流信號(hào)。2例胎盤邊緣剝離血腫誤診其為前置胎盤。

2.3 胎盤植入[3]23例 子宮頸部妊娠2例，宮角妊娠4例，妊娠3次以上3例，疤痕子宮胎盤植入5例，疤痕子宮胎盤植入合并前置胎盤圖（2）9例。按胎盤植入子宮肌層的程度可分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿通；接面積分為完全性胎盤植入和部分性胎盤植入兩類。胎盤植入聲像圖特征表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層之間缺蛻膜區(qū)域，特別是術(shù)后疤痕處子宮肌層處明顯缺蛻膜區(qū)域，或胎盤后間隙消失，植入部分的胎盤穿透粘膜層后，侵入肌層，與子宮肌壁界線不清，胎盤下子宮肌壁變薄（≤1 mm）甚至消失，有時(shí)僅見(jiàn)漿膜層線狀高回聲，有的甚至穿透肌層，形成局部的隆起，侵入肌層的胎盤多呈強(qiáng)回聲，少數(shù)為等回聲。胎盤內(nèi)部回聲疏松，可見(jiàn)多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱“胎盤漩渦”，CDFI顯示該處胎盤內(nèi)漩渦處、胎盤下肌層、膀胱子宮陷凹內(nèi)豐富血流信號(hào)。三維彩色能量多譜勒顯示前置胎盤合并胎盤植入時(shí)子宮與胎盤間有豐富異常血管重建圖（4）。彩超診斷是胎盤后間隙消失或胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，局部胎盤內(nèi)可探及紊亂湍急的動(dòng)脈血流累及子宮肌層。宮角妊娠胎盤植入2例漏診，后壁胎盤植入2例漏診，后壁胎盤因胎兒軀體的遮蓋及遠(yuǎn)場(chǎng)聲衰減等影響，胎盤顯示不甚滿意。

2.4 疤痕子宮先兆破裂8例圖（3）

妊娠32周5例，40周3例（2例漏診），患者前次均經(jīng)古典式剖宮產(chǎn)，其回聲層次失去連續(xù)性，見(jiàn)局部肌層缺失，但漿膜面保持完整，胎兒在宮腔內(nèi)仍存在，Gibbs 稱為“開窗”。32周病例加壓時(shí)羊膜囊無(wú)隆起；40周病例子宮下段因推擠而產(chǎn)生不對(duì)稱的羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出。無(wú)宮縮及宮內(nèi)壓力增加的情況下，子宮下段變得菲薄，切口處肌層部分或全部缺損，有液體積聚；當(dāng)子宮下段受羊水流動(dòng)、胎動(dòng)、宮縮等影響時(shí)，羊膜囊向子宮下段缺損的部位膨出，但腹膜反折和最外層的結(jié)構(gòu)依然存在，是先兆子宮破裂的確診特征。

2.5 多胎妊娠5例 超聲檢查可清楚顯示雙胎或多胎在宮腔內(nèi)的情況，胎兒雙頂徑、肱骨股骨長(zhǎng)、腹圍各徑值發(fā)育大于孕周，子宮壁菲薄，厚約為4mm，單胎盤或雙胎盤，胎盤附著面積廣泛。

3 討論

胎盤早剝主要病理變化是底蛻膜層出血導(dǎo)致形成血腫，使胎盤自附著處剝離，如果不及時(shí)處理或者處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，因此快速，準(zhǔn)確的超聲診斷對(duì)臨床處理至關(guān)重要。前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期出血最常見(jiàn)的原因，以B超檢測(cè)的子宮下段瘢痕厚度3mm 為臨界值[4]。多次妊娠、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史為胎盤植入的高風(fēng)險(xiǎn)因素。前置胎盤與胎盤植入有著共同的蛻膜發(fā)育不良的原因，所以胎盤植入多與前置胎盤并存。雙胎或多胎有較高的產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)，主要與子宮肌纖維伸展過(guò)度宮縮乏力、胎盤附著面積增大有關(guān)。子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續(xù)性是先兆子宮破裂有意義的征兆。值得提醒的是：超聲探查時(shí)應(yīng)對(duì)胎盤及羊水情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察，即使對(duì)超聲檢查陰性者，也不能排除子宮先兆破裂，應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察。漏診、誤診原因分析：漏診原因可能因早剝血腫小，很難檢出，另一原因就是因?yàn)槲磻岩傻皆鐒儯枷肷喜粔蛑匾?，未?duì)胎盤進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真多切面觀察，從而導(dǎo)致漏診，還有一個(gè)影響因素就是檢查時(shí)間，本組1例在產(chǎn)前46 h行超聲檢查，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常，如果在產(chǎn)前16-24 h進(jìn)行復(fù)查，也許可以減少漏診。后壁胎盤因胎兒軀體的遮蓋及遠(yuǎn)場(chǎng)聲衰減等影響，胎盤顯示不甚滿意，易漏診，所以對(duì)疑有胎盤早剝的患者，檢查時(shí)因變動(dòng)孕婦體位、調(diào)節(jié)聚焦、提高增益、多方位多切面掃查，仔細(xì)尋找病灶至關(guān)重要。誤診原因分析 胎盤邊緣剝離血腫誤診其為前置胎盤出血所致，由于發(fā)生在胎盤下緣，血腫較大，堵在宮頸內(nèi)口，血腫前后徑較大，上下徑較小，胎盤下緣與宮頸間由血塊相連，邊界模糊，不能正確分析胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系而導(dǎo)致誤診。

綜上所述，彩色多普勒對(duì)預(yù)測(cè)胎盤早剝、前置胎盤、疤痕子宮合并胎盤植入、疤痕子宮先兆破裂、多胎妊娠等多種高危因素所引起的產(chǎn)后大出血有極高的臨床價(jià)值，且具有快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，正確的超聲提示對(duì)臨床處理有積極的意義，為臨床提供準(zhǔn)確、及時(shí)的參考資料，是制定防治產(chǎn)后大出血策略，降低孕產(chǎn)婦死亡率首選輔助檢查手段。

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