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        利用彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)產(chǎn)后大出血的臨床應(yīng)用價(jià)值

        2014-04-29 00:00:00黃曉靚田艾軍盛小奇
        藥物與人 2014年4期

        摘要:目的: 探討產(chǎn)前利用彩色多普勒超聲方法預(yù)測(cè)產(chǎn)后大出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法: 應(yīng)用二維超聲、彩色多普勒、能量多普勒、3D技術(shù),探查143例妊娠中晚期孕婦胎盤與子宮情況。 結(jié)果: 胎盤早剝44例、單純性前置胎盤52例、胎盤植入23例、疤痕子宮先兆破裂8例、多胎妊娠5例,超聲診斷127例,漏診11例,誤診6例,經(jīng)超聲提示后,部分病例經(jīng)臨床干預(yù)治療,最終出現(xiàn)臨床大出血者49例。 結(jié)論: 彩色多普勒對(duì)預(yù)測(cè)胎盤早剝、前置胎盤、疤痕子宮合并胎盤植入、疤痕子宮先兆破裂、多胎妊娠等多種高危因素所引起的產(chǎn)后大出血有極高的臨床價(jià)值,且具有快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)。

        關(guān)鍵詞: 彩色多普勒超聲;產(chǎn)前預(yù)測(cè);產(chǎn)后大出血

        To investigate the clinic value of Color Doppler flow imaging to predictive postpartum hemorrhage

        Huang xiao-jing Tian ai-jun Sheng xiao-qi

        Abstract:Objective: To investigate the prenatal color Doppler ultrasonography (CDFI) method to predict postpartum hemorrhage clinical value. Methods: the application of two-dimensional ultrasound, CDFI, CDE, 3D echnology,exploration in 143 cases of pregnant women in late pregnancy placenta and uterine conditions. Results: 44 cases of placental abruption, 52 cases of placenta previa, 23 cases of placenta accreta, scar uterusthreatened rupture in 8 cases, 5 cases of multiple pregnancy, ultrasound diagnosis of 127cases, 11cases were missed diagnosis, 6 cases were misdiagnosed, the ultrasonic testing, somecases of clinical intervention, eventually n 49 cases the clinical bleeding. Conclusion: the CDFI on the prediction of placental abruption, placenta previa,uterine scar, scar uterus with placenta accreta threatened rupture, multiple pregnancy and other risk factors caused by postpartum, and has a fast, noninvasive, accurate rate highercharacteristic.

        KKeywords: CDFI; prediction;Postpartum hemorrhage

        【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763(2014)01-0076-02

        產(chǎn)后大出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。在產(chǎn)前危險(xiǎn)因素中,胎盤早剝、前置胎盤、疤痕子宮、多胎妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦、凝血障礙、妊高癥等產(chǎn)后大出血發(fā)生率明顯增高。其中胎盤早剝,前置胎盤,胎盤植入,疤痕子宮、多胎妊娠等因素可以在產(chǎn)前利用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行預(yù)測(cè),有助于產(chǎn)后大出血防治策略的制定,有效降低產(chǎn)婦死亡率。

        1 資料與方法 1.1 基本資料 本組143例,均系我院2007年至2013年門診及住院孕婦,平均年齡30.5歲,均是20-40周孕婦,部分伴有陰道流血或腹痛等癥狀。

        1.2 儀器 使用儀器GE E8 、PHLIP IU22 ,腹部探頭為3.5MHz、5.0MHz及陰道變頻探頭5-7.5 MHz、高頻探頭7.5MHz。

        1.3 方法 采用平臥位或膀胱截石位行上中下腹部、會(huì)陰、陰道腔內(nèi)掃查。檢查前可適當(dāng)充盈膀胱,常規(guī)檢查胎兒及其附屬物重點(diǎn)觀察胎盤位置及形態(tài)大小,內(nèi)部回聲,胎盤后間隙,彩色多普勒觀察胎盤及其周圍的血流情況。測(cè)量胎盤厚度、下緣與宮內(nèi)口距離。疤痕子宮重點(diǎn)觀察疤痕處肌層厚度,漿膜層是否連續(xù),與正常子宮肌層進(jìn)行對(duì)比,對(duì)疑似異常區(qū)采用CDFI、CDE及3D檢測(cè),必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比。超聲顯示胎盤下緣,可以準(zhǔn)確定位胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,如孕婦肥胖、胎膜早破、后壁胎盤、胎先露遮擋、膀胱充盈不足或過(guò)度充盈時(shí)等因素經(jīng)腹顯示欠佳時(shí),為清楚地顯示胎盤與子宮下段肌層的界限,可用經(jīng)陰道及會(huì)陰部補(bǔ)充掃查。

        2 結(jié)果

        2.1 胎盤早剝[1]44例 胎盤早剝典型聲像圖特征見(jiàn)圖(1)33例:胎盤輪廓清晰或不清晰,與子宮壁分界清或不清,厚度不增厚或明顯增厚,胎盤增厚6例,增厚的胎盤厚度一般>5cm,絨毛板凸向羊膜腔,胎兒呈受壓征象,實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲夾團(tuán)塊樣稍高回聲,強(qiáng)弱不等;胎盤后方與子宮壁之間出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)夾絮狀低回聲、團(tuán)狀高回聲,無(wú)回聲區(qū)表現(xiàn)為一處或多處局限性的,形態(tài)欠規(guī)則,邊界尚清,CDFI顯示胎盤內(nèi)混合回聲區(qū)、胎盤后方無(wú)回聲區(qū)均無(wú)明顯血流信號(hào),周邊正常胎盤內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)。嚴(yán)重胎盤早剝可伴有胎心異常,胎兒心率減慢或胎死宮內(nèi)。因?qū)m縮誤診1例,因子宮粘膜下肌瘤誤診2例。

        胎盤早剝不典型聲像圖特征11例。(1) 剝離處胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)帶狀無(wú)回聲區(qū),大多呈半月形、菱形或不規(guī)則形,部分呈平行帶狀暗區(qū),局部的胎盤不同程度抬高而增厚,暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn),亦可為透聲好的無(wú)回聲區(qū)。 (2)羊水內(nèi)出現(xiàn)弱高回聲絮狀物或稍高回聲不規(guī)則形團(tuán)塊狀漂浮物,動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)形狀改變且數(shù)量增多。漏診5例,其中3例患者因胎盤剝離面小,胎盤出血少或已吸收,胎盤后方與宮壁間無(wú)明顯分離,胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)異?;芈暋?例因胎盤急性出血期,內(nèi)部回聲與正常胎盤相似,初期無(wú)明顯增厚。因?qū)m縮誤診1例。

        2.2 單純性前置胎盤[2]52例(2例誤診)患者均為孕晚期28周以后,前置胎盤的典型聲像圖特征:胎盤下緣距宮內(nèi)口距離小于3cm(約為0.7-2.9cm),中央性前置胎盤7例,宮頸管內(nèi)口被胎盤完全覆蓋,于宮內(nèi)口處可見(jiàn)胎盤基底部較多條狀液暗區(qū),CDFI顯示多條狀液暗區(qū)為豐富的血流信號(hào),如伴有陰道出血時(shí),在宮頸內(nèi)口處有不規(guī)則的出血暗區(qū)存在;部分性前置胎盤16例,宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋;邊緣性前置胎盤29例,胎盤最下緣接近或達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣,CDFI顯示少許條狀血流信號(hào)。2例胎盤邊緣剝離血腫誤診其為前置胎盤。

        2.3 胎盤植入[3]23例 子宮頸部妊娠2例,宮角妊娠4例,妊娠3次以上3例,疤痕子宮胎盤植入5例,疤痕子宮胎盤植入合并前置胎盤圖(2)9例。按胎盤植入子宮肌層的程度可分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿通;接面積分為完全性胎盤植入和部分性胎盤植入兩類。胎盤植入聲像圖特征表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層之間缺蛻膜區(qū)域,特別是術(shù)后疤痕處子宮肌層處明顯缺蛻膜區(qū)域,或胎盤后間隙消失,植入部分的胎盤穿透粘膜層后,侵入肌層,與子宮肌壁界線不清,胎盤下子宮肌壁變薄(≤1 mm)甚至消失,有時(shí)僅見(jiàn)漿膜層線狀高回聲,有的甚至穿透肌層,形成局部的隆起,侵入肌層的胎盤多呈強(qiáng)回聲,少數(shù)為等回聲。胎盤內(nèi)部回聲疏松,可見(jiàn)多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū),內(nèi)見(jiàn)云霧狀回聲,呈翻滾的“沸水征”,稱“胎盤漩渦”,CDFI顯示該處胎盤內(nèi)漩渦處、胎盤下肌層、膀胱子宮陷凹內(nèi)豐富血流信號(hào)。三維彩色能量多譜勒顯示前置胎盤合并胎盤植入時(shí)子宮與胎盤間有豐富異常血管重建圖(4)。彩超診斷是胎盤后間隙消失或胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇,局部胎盤內(nèi)可探及紊亂湍急的動(dòng)脈血流累及子宮肌層。宮角妊娠胎盤植入2例漏診,后壁胎盤植入2例漏診,后壁胎盤因胎兒軀體的遮蓋及遠(yuǎn)場(chǎng)聲衰減等影響,胎盤顯示不甚滿意。

        2.4 疤痕子宮先兆破裂8例圖(3)

        妊娠32周5例,40周3例(2例漏診),患者前次均經(jīng)古典式剖宮產(chǎn),其回聲層次失去連續(xù)性,見(jiàn)局部肌層缺失,但漿膜面保持完整,胎兒在宮腔內(nèi)仍存在,Gibbs 稱為“開窗”。32周病例加壓時(shí)羊膜囊無(wú)隆起;40周病例子宮下段因推擠而產(chǎn)生不對(duì)稱的羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出。無(wú)宮縮及宮內(nèi)壓力增加的情況下,子宮下段變得菲薄,切口處肌層部分或全部缺損,有液體積聚;當(dāng)子宮下段受羊水流動(dòng)、胎動(dòng)、宮縮等影響時(shí),羊膜囊向子宮下段缺損的部位膨出,但腹膜反折和最外層的結(jié)構(gòu)依然存在,是先兆子宮破裂的確診特征。

        2.5 多胎妊娠5例 超聲檢查可清楚顯示雙胎或多胎在宮腔內(nèi)的情況,胎兒雙頂徑、肱骨股骨長(zhǎng)、腹圍各徑值發(fā)育大于孕周,子宮壁菲薄,厚約為4mm,單胎盤或雙胎盤,胎盤附著面積廣泛。

        3 討論

        胎盤早剝主要病理變化是底蛻膜層出血導(dǎo)致形成血腫,使胎盤自附著處剝離,如果不及時(shí)處理或者處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重威脅母嬰生命安全,因此快速,準(zhǔn)確的超聲診斷對(duì)臨床處理至關(guān)重要。前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是妊娠晚期出血最常見(jiàn)的原因,以B超檢測(cè)的子宮下段瘢痕厚度3mm 為臨界值[4]。多次妊娠、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史為胎盤植入的高風(fēng)險(xiǎn)因素。前置胎盤與胎盤植入有著共同的蛻膜發(fā)育不良的原因,所以胎盤植入多與前置胎盤并存。雙胎或多胎有較高的產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn),主要與子宮肌纖維伸展過(guò)度宮縮乏力、胎盤附著面積增大有關(guān)。子宮下段厚薄不均勻,肌層失去連續(xù)性是先兆子宮破裂有意義的征兆。值得提醒的是:超聲探查時(shí)應(yīng)對(duì)胎盤及羊水情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察,即使對(duì)超聲檢查陰性者,也不能排除子宮先兆破裂,應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察。漏診、誤診原因分析:漏診原因可能因早剝血腫小,很難檢出,另一原因就是因?yàn)槲磻岩傻皆鐒儯枷肷喜粔蛑匾?,未?duì)胎盤進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真多切面觀察,從而導(dǎo)致漏診,還有一個(gè)影響因素就是檢查時(shí)間,本組1例在產(chǎn)前46 h行超聲檢查,當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常,如果在產(chǎn)前16-24 h進(jìn)行復(fù)查,也許可以減少漏診。后壁胎盤因胎兒軀體的遮蓋及遠(yuǎn)場(chǎng)聲衰減等影響,胎盤顯示不甚滿意,易漏診,所以對(duì)疑有胎盤早剝的患者,檢查時(shí)因變動(dòng)孕婦體位、調(diào)節(jié)聚焦、提高增益、多方位多切面掃查,仔細(xì)尋找病灶至關(guān)重要。誤診原因分析 胎盤邊緣剝離血腫誤診其為前置胎盤出血所致,由于發(fā)生在胎盤下緣,血腫較大,堵在宮頸內(nèi)口,血腫前后徑較大,上下徑較小,胎盤下緣與宮頸間由血塊相連,邊界模糊,不能正確分析胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系而導(dǎo)致誤診。

        綜上所述,彩色多普勒對(duì)預(yù)測(cè)胎盤早剝、前置胎盤、疤痕子宮合并胎盤植入、疤痕子宮先兆破裂、多胎妊娠等多種高危因素所引起的產(chǎn)后大出血有極高的臨床價(jià)值,且具有快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn),正確的超聲提示對(duì)臨床處理有積極的意義,為臨床提供準(zhǔn)確、及時(shí)的參考資料,是制定防治產(chǎn)后大出血策略,降低孕產(chǎn)婦死亡率首選輔助檢查手段。

        參考文獻(xiàn):

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