摘 要：目的 研究神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)中的問題與對(duì)策。方法 對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科78名已經(jīng)結(jié)束神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的同學(xué)進(jìn)行問卷調(diào)查，包括實(shí)習(xí)態(tài)度、實(shí)習(xí)目的、實(shí)習(xí)主動(dòng)性，實(shí)習(xí)效果以及實(shí)習(xí)與就業(yè)和考研的關(guān)系等21項(xiàng)，對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 66%學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的效果滿意，實(shí)習(xí)過程中主要存在的問題是神經(jīng)外科?？菩蕴珡?qiáng)，短時(shí)間內(nèi)難以理解；實(shí)習(xí)主動(dòng)性較差；實(shí)習(xí)目的不明確；實(shí)習(xí)過程受外界因素影響較大等。結(jié)論 改革神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)帶教方法，提高實(shí)習(xí)生能動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣是提高神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科 臨床實(shí)習(xí) 問題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：G4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2014）01（a）-0092-02

神經(jīng)外科由于概念抽象，專業(yè)性及強(qiáng)，且還涉及復(fù)雜的中樞神經(jīng)解剖及病理、生理等內(nèi)容，且神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)多樣，診斷和處理相對(duì)困難，為了讓實(shí)習(xí)醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)掌握更多的神經(jīng)外科知識(shí)，達(dá)到更好的實(shí)習(xí)效果，我們針對(duì)目前神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)中存在的問題作了調(diào)查，并進(jìn)行分析，并由此提出神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教的改革措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

所有參與問卷調(diào)查的78名實(shí)習(xí)醫(yī)生來自我院2008級(jí)醫(yī)學(xué)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，其中男生43名，女生35名，所有學(xué)生均完成神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)。

1.2 方法

采用匿名問卷調(diào)查的方法。問卷內(nèi)容包括：包括實(shí)習(xí)態(tài)度、實(shí)習(xí)目的、實(shí)習(xí)主動(dòng)性，實(shí)習(xí)效果以及實(shí)習(xí)與就業(yè)和考研的關(guān)系等21項(xiàng)。

2 結(jié)果

所發(fā)放的78份調(diào)查表共收回76份，回收率97.3%，通過對(duì)調(diào)查表的分析總結(jié)，學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中主要存在以下問題。

2.1 神經(jīng)外科?？菩蕴珡?qiáng)，短時(shí)間內(nèi)難以理解

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98%的學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)外科疾病較復(fù)雜，需結(jié)果神經(jīng)影像、神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理以及神經(jīng)病理等相關(guān)知識(shí)，很多學(xué)生一開始學(xué)習(xí)便打退堂鼓，產(chǎn)生畏懼心理，覺得非常深?yuàn)W，臨床實(shí)習(xí)中僅僅被動(dòng)的接收老師的吩咐，充當(dāng)“跑腿、打醬油”等角色，實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)老師提出的問題一問三不知，甚至對(duì)自己管床的患者的正確診斷都無法完整回答，由于帶教老師工作繁忙，對(duì)學(xué)生疏于管理，學(xué)生便做一些寫病程記錄，開化驗(yàn)單的角色，由于學(xué)生對(duì)?？浦R(shí)理解有限，為了完成任務(wù)而進(jìn)行大量的病歷復(fù)制粘貼，不僅會(huì)帶來醫(yī)療隱患，學(xué)生更沒有得到真正的臨床訓(xùn)練。

2.2 實(shí)習(xí)主動(dòng)性較差

調(diào)查發(fā)現(xiàn)15.4%學(xué)生至少有一次沒有參與早交班，64.1%學(xué)生主動(dòng)等待與帶教老師查房，88.6%的學(xué)生每天獨(dú)自查房的次數(shù)不超過1次，82.3%的學(xué)生只是做帶教老師交待的工作，僅13.8%的學(xué)生能主動(dòng)管好病人，92.4%的學(xué)生查房前不看病人，48%的學(xué)生下午不到病房查看病人。大多數(shù)學(xué)生被動(dòng)地跟隨老師查房，對(duì)患者的病情缺乏了解，沒有去查看前一天的化驗(yàn)檢查，以至于無法提出問題，更談不上如何解決問題，學(xué)生欠缺獨(dú)立分析和解決問題的能力，很多學(xué)生都認(rèn)為外科醫(yī)師就是開刀為主，但神經(jīng)外科由于手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)上臺(tái)人數(shù)有限，很多實(shí)習(xí)醫(yī)生無法親自參與手術(shù)，甚至連一些基本的操作都被研究生和進(jìn)修生代替，學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性因此受到影響，加之目前就業(yè)形勢不容樂觀，也影像了部分學(xué)生的積極性。

2.3 實(shí)習(xí)目的不明確

80.3%的學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)外科實(shí)習(xí)對(duì)以后的就業(yè)關(guān)系不大，大多數(shù)學(xué)生對(duì)普通外科積極性高，75.2%的學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)外科實(shí)習(xí)是學(xué)校的安排，自己沒有選擇，僅僅6.4%的學(xué)生將來有意向從事神經(jīng)外科工作，很多學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)的目的就是寫好病歷，不被帶教老師批評(píng)，干好帶教吩咐的工作，認(rèn)為實(shí)習(xí)就是學(xué)醫(yī)的一段經(jīng)歷，僅僅是為了應(yīng)付畢業(yè)。

2.4 實(shí)習(xí)過程受外界因素影響較大

由于就業(yè)、考研等因素的影響，很多開始比較積極的學(xué)生到后期均出現(xiàn)“掉鏈子”現(xiàn)象，調(diào)查發(fā)現(xiàn)87.1%均認(rèn)為考研比實(shí)習(xí)重要，因此，在考研前3月學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣下降，開始逃班，請(qǐng)假等為了參加晚上的補(bǔ)習(xí)，甚至有的學(xué)生干脆就停止實(shí)習(xí)，很多從偏遠(yuǎn)地方來的學(xué)生畢業(yè)不想再回到當(dāng)?shù)?，于是在?shí)習(xí)期間找工作成了他們的又一個(gè)理由，其中有73.4%的學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)外科對(duì)其以后的擇業(yè)毫無用處，因此選擇在此實(shí)習(xí)期間找工作，甚至還有2.9%的學(xué)生在外面兼職從而影響實(shí)習(xí)。

2.5 醫(yī)療環(huán)境

目前醫(yī)療環(huán)境較為惡劣，醫(yī)師為了保證醫(yī)療安全很多操作均親自進(jìn)行，本來打算在實(shí)習(xí)中好好干一番的一部分同學(xué)的積極性因此而被削弱，調(diào)查發(fā)現(xiàn)11.5%的學(xué)生均希望老師能盡量放手讓學(xué)生操作，在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)期間有21.4%的學(xué)生進(jìn)行至少1次腰穿操作，2.9%學(xué)生進(jìn)行過切口縫合，1.7%學(xué)生進(jìn)入手術(shù)室參觀，78.8%的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患溝通非常重要，但僅僅17%的學(xué)生主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，1.6%的學(xué)生在老師進(jìn)行溝通時(shí)全程陪同，另外，由于患者及家屬的不合作，很多學(xué)生被家屬直接拒絕，這也是影響學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的原因，甚至有個(gè)別學(xué)生還因此被家屬辱罵，毆打等現(xiàn)象。

3 討論

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的一項(xiàng)重要教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)生從課堂踏入社會(huì)會(huì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合的必需步驟，是從準(zhǔn)醫(yī)師邁向執(zhí)業(yè)醫(yī)師的重要階段，也是醫(yī)學(xué)生從書本理論邁向真正的臨床診療的橋梁，它對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力、掌握知識(shí)、以及技能培養(yǎng)、溝通能力等都有更多要求。神經(jīng)外科學(xué)由于?？菩詮?qiáng)，涉及面廣，解剖復(fù)雜，概念抽象，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，加之傳統(tǒng)的教學(xué)方式以灌輸式、填鴨式的教學(xué)為主，學(xué)生進(jìn)入神經(jīng)外科后感覺難以理解，望而卻步。如何在短時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)生對(duì)神經(jīng)外科基本知識(shí)有一個(gè)比較全面、直觀的了解，進(jìn)而產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，我們通過對(duì)參加過神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的同學(xué)在實(shí)習(xí)態(tài)度、實(shí)習(xí)目的、實(shí)習(xí)主動(dòng)性，實(shí)習(xí)效果及實(shí)習(xí)與就業(yè)和考研的關(guān)系等21項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，試圖找出改革現(xiàn)有帶教模式的方法，我們認(rèn)為神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

3.1 改革現(xiàn)有帶教模式，將神經(jīng)外科知識(shí)化繁為簡

教學(xué)改革和創(chuàng)新的基本思路是強(qiáng)化臨床能力培養(yǎng)，引導(dǎo)創(chuàng)新思維，不斷改進(jìn)教學(xué)方法。根據(jù)學(xué)科特征，力求教學(xué)活動(dòng)小型化、教學(xué)形式多樣化、教學(xué)手段現(xiàn)代化、教學(xué)效果直觀化。由于神經(jīng)外科?？菩暂^強(qiáng)，涉及面較廣，與多個(gè)學(xué)科均有關(guān)聯(lián)，且神經(jīng)系統(tǒng)是人體最重要的組織器官之一，其結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，是學(xué)生們普遍反映較難理解的章節(jié)，加之到開始進(jìn)人臨床神經(jīng)外科實(shí)習(xí)階段時(shí)，醫(yī)學(xué)生們?cè)缫寻殉鯇W(xué)的神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等知識(shí)淡忘，這就更增加了學(xué)習(xí)的難度，如何在有限的時(shí)間內(nèi)最大限度地提高實(shí)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，是我們面臨的主要問題，實(shí)習(xí)生從課堂回到病房，想要他們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)掌握神經(jīng)外科的所有知識(shí)是不可能的，我們可以尋找突破口，著重培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)他們舉一反三的能力，將繁瑣的神經(jīng)外科知識(shí)簡化，通過典型病例[1]制作幻燈片，讓學(xué)生了解疾病的發(fā)生以及給患者造成的痛苦，和目前我們要進(jìn)行的治療手段等方面給學(xué)生以直觀的印象，并將學(xué)生帶到病床前與患者交流，了解患者真實(shí)的感受，對(duì)幾個(gè)比較典型的體征予以分析，切勿過多的給學(xué)生灌輸?？浦R(shí)，比如在講解瞳孔對(duì)光反射通路時(shí)，教師找一個(gè)視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)分別受損的患者，先讓學(xué)生到床邊檢查患者的直接光反射，間接光反射以及眼球活動(dòng)和瞳孔的情況，然后制作多媒體課件，將神經(jīng)傳導(dǎo)通路通過動(dòng)畫和視頻的方式直觀的進(jìn)行演示，讓學(xué)生對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的每個(gè)知識(shí)點(diǎn)有感性的了解，最后通過影像圖片向?qū)W生闡明發(fā)生視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)損害常見的原因和疾病，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中找到樂趣，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，更好完成臨床實(shí)習(xí)[2]。

3.2 加強(qiáng)臨床思維能力培養(yǎng)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)舉一反三，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力

醫(yī)學(xué)生剛剛結(jié)束枯燥的理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)而進(jìn)入臨床，常常無法自覺地轉(zhuǎn)換思維，特別是在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)，一些理論可能與臨床工作中所見到的有偏差，甚至無法鑒別，這就需要帶教教師在臨床工作中耐心地，有針對(duì)性地對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)，用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)學(xué)生的思維習(xí)慣，樹立從全局考慮問題的思維觀念，讓學(xué)生學(xué)會(huì)舉一反三，結(jié)合實(shí)際提高學(xué)生處理臨床實(shí)際問題的能力。例如在學(xué)習(xí)急性硬膜外血腫時(shí)，教師先在病床前詢問患者病史，結(jié)合患者影像學(xué)檢查先給學(xué)生講解硬膜外血腫出血來源，并由此引出為什么硬腦膜外血腫的形態(tài)為梭形，從而與硬膜下血腫鑒別，進(jìn)而解釋為何出現(xiàn)“中間清醒期”，再向?qū)W生闡述受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)，讓學(xué)生對(duì)硬膜外血腫的整體概念進(jìn)一步把握，然后再深入講解硬膜外血腫導(dǎo)致腦疝的處理原則，最后讓學(xué)生在硬膜下血腫的學(xué)習(xí)中舉一反三，通過帶教老師給學(xué)生講解醫(yī)師怎樣將患者從死亡線上救回的實(shí)例，向?qū)W生充分宣揚(yáng)醫(yī)師的價(jià)值及醫(yī)學(xué)的神圣，讓學(xué)生切實(shí)感受到醫(yī)師的偉大，醫(yī)師如何救死扶傷，與病魔和死亡作斗爭，進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生努力去尋找為病患解決問題的方法，培養(yǎng)他們的臨床思維能力。

3.3 通過在問題中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)中提問的教學(xué)方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式過度，一些傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)被循證醫(yī)學(xué)徹底推翻或者部分扭轉(zhuǎn)，新觀念，新的醫(yī)學(xué)知識(shí)在不斷變化中，從課本上獲得的醫(yī)學(xué)知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足臨床需要，作為帶教老師應(yīng)該把握醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，從醫(yī)學(xué)雜志、報(bào)刊上收集更多、更新的知識(shí)傳授給學(xué)生，甚至可以引導(dǎo)學(xué)生去查閱文獻(xiàn)，讓學(xué)生隨時(shí)接受新的觀點(diǎn)[3]。對(duì)當(dāng)天收治的患者可以通過現(xiàn)場閱讀頭顱CT、MRI、DSA片等輔助檢查資料，讓學(xué)生對(duì)病例的診斷、鑒別診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)典型病例還可以進(jìn)行全面的分析與討論，對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难由旌蛿U(kuò)展，著重解決臨床實(shí)際問題，從而增強(qiáng)學(xué)生分析問題的能力，有助于培養(yǎng)其良好的臨床思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。通過在問題中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)中提問，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，比如在遇到外傷后腦積水的病例，老師可以先提問，問題為“腦脊液的循環(huán)通路是什么”，讓學(xué)生去查閱書本，待學(xué)生能回答這個(gè)問題后繼續(xù)引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，“腦脊液循環(huán)通路上任何地方梗阻均可發(fā)生腦積水”，學(xué)生可能會(huì)問，哪些疾病可以導(dǎo)致腦積水，然后帶教老師可以對(duì)發(fā)生腦積水的發(fā)病原因一一作答，并且可以給學(xué)生介紹腦脊液的分泌和吸收以及顱高壓的調(diào)節(jié)，這就需要帶教老師有足夠的耐心，對(duì)回答不上的學(xué)生不能打擊和批評(píng)，可以通過相互激勵(lì)的方式刺激學(xué)生積極性，比如表揚(yáng)另一個(gè)比較能干的學(xué)生，在學(xué)生之間形成一種競爭氛圍。

3.4 給學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，給學(xué)生更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。

目前的醫(yī)療環(huán)境對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)較為不利，有些學(xué)生在實(shí)踐活動(dòng)中怕接觸患者，怕給老師和自己“惹事”，甚至有的學(xué)生對(duì)患者產(chǎn)生“畏懼”心里，在醫(yī)療實(shí)踐過程中，帶教老師要給學(xué)生創(chuàng)造條件，要主動(dòng)帶學(xué)生到病床前告知家屬，我和某某醫(yī)師是您的管床醫(yī)師，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)該學(xué)生，同時(shí)在教學(xué)過程中，帶教老師不能當(dāng)患者及家屬的面批評(píng)學(xué)生，這樣會(huì)讓學(xué)生在患者中造成不良印象，甚至可能使患者對(duì)該學(xué)生產(chǎn)生排斥情緒，也可能嚴(yán)重挫傷學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。同樣，神經(jīng)外科的基本操作，如腰椎穿刺、換藥、拆線、以及頭部引流管拔除，鼻腔紗條拔除、頭皮縫合技術(shù)等盡量讓學(xué)生獨(dú)立操作，神經(jīng)外科的影像學(xué)如X片、CT、MRI均為基本技能，在實(shí)習(xí)生入病房后要讓他們盡快掌握腦挫裂傷，硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱骨骨折以及常見的顱內(nèi)腫瘤，腦積水等疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)。并結(jié)合神經(jīng)解剖（顱骨和腦的標(biāo)本）對(duì)CT片、MRI片進(jìn)行講解，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生閱片能力和學(xué)習(xí)興趣，另外，讓學(xué)生合理分配考研、找工作和實(shí)習(xí)的時(shí)間，理清三者的關(guān)系，使學(xué)生明白各自的重要性，學(xué)生能自覺參與實(shí)習(xí)，同時(shí)對(duì)自己的未來做出比較正確的規(guī)劃[4]。

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