摘要：目的：探討牙源性疼痛的治療方法。方法：牙髓炎和根尖周炎是引起牙源性疼痛的常見(jiàn)疾病，控制疼痛保證治療療順利完成。結(jié)論：口腔患者多為牙痛，問(wèn)診應(yīng)圍繞疼痛情況仔細(xì)詢問(wèn)。牙體牙髓治療前，應(yīng)盡量消除患者焦慮、緊張和恐懼的情緒。對(duì)患者表現(xiàn)出高度的同情心和關(guān)懷，切忌對(duì)患者訓(xùn)斥。與患者建立良好的交流，必要時(shí)，可給以鎮(zhèn)靜藥。

關(guān)鍵詞：牙源性疼痛；牙髓炎；根尖周炎【中圖分類(lèi)號(hào)】R781.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0206-01

牙髓發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，可導(dǎo)致局部組織水腫和組織壓的升高。牙髓中的感覺(jué)神經(jīng)纖維主要是c纖維，對(duì)壓力非常敏感，組織壓升高的壓迫作用可使c纖維的末梢興奮，沖動(dòng)傳至中樞，最后導(dǎo)致疼痛[1]。對(duì)于急癥患者，控制疼痛和保證治療的順利進(jìn)行非常重要。一旦作出診斷，確定治療方案，應(yīng)該告知患者將要進(jìn)行的治療過(guò)程和可能會(huì)產(chǎn)生的感覺(jué)，這對(duì)于順利完成治療有幫助。患者對(duì)治療的恐懼和焦慮是正常的。

1臨床資料

選取臨床2012年10月～2013年10月收治的100例牙源性疼痛患者，其中牙髓炎患者60例，根尖周炎患者40例，其中男70例，女30例，年齡8～82歲。牙髓炎時(shí)疼痛一般不能定位，慢性根尖周炎時(shí)為鈍痛，急性發(fā)作時(shí)亦可產(chǎn)生劇烈疼痛。

2方法

2.1麻醉技術(shù)

2.1.1神經(jīng)阻滯麻醉：是將麻醉劑注射到神經(jīng)千周?chē)垣@得局麻效果的一種常規(guī)的麻醉技術(shù)。常用的有上齒槽后神經(jīng)阻滯麻醉和下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉，適用于上下頜磨牙。但臨床上也有一些對(duì)阻滯麻醉效果不理想的患牙?？赡艿慕忉屖牵篊纖維上存在鈉離子通道，當(dāng)神經(jīng)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，使C纖維敏感，并且產(chǎn)生炎性疼痛；鈉離子通道對(duì)利多卡因也耐受，在下頜阻滯麻醉后，患者可能已出現(xiàn)同側(cè)的唇和舌麻醉，但由于鈉離子通道沒(méi)有充分被麻醉劑阻滯，所以進(jìn)入活髓牙的髓腔時(shí)仍會(huì)引起疼痛。所以，為了獲得良好的麻醉效果，對(duì)于常規(guī)的神經(jīng)阻滯，牙周膜注射和骨內(nèi)注射是有效的補(bǔ)充。

2.1.2局部浸潤(rùn)麻醉： 又稱(chēng)骨膜上浸潤(rùn)麻醉，是將麻醉液注射到根尖部的骨膜上，通過(guò)麻醉液的滲透作用來(lái)獲得無(wú)痛。當(dāng)注射區(qū)有急性炎癥時(shí)，或存在麻醉劑不能滲透的密質(zhì)骨時(shí)，骨膜上浸潤(rùn)麻醉效果一般不佳，需要采用其他麻醉方法。

2.1.3牙周膜內(nèi)注射：牙周膜內(nèi)注射具有麻醉劑用量較小，副作用少，麻醉范圍局限，作用迅速等特點(diǎn)，可用于確定疼痛牙根。但有嚴(yán)重牙周疾患或牙齦有炎癥的患牙，為了避免引起感染擴(kuò)散，禁忌使用該法。

2.1.4牙髓內(nèi)注射： 將麻醉劑直接注入牙髓組織的一種麻醉方法。如果髓腔暴露，牙髓仍有活力，髓腔內(nèi)注射可以麻醉殘余的牙髓組織。牙髓內(nèi)注射進(jìn)針時(shí)較疼痛，不易被患者接受，故一般不單獨(dú)采用該方法。多用于阻滯麻醉、浸潤(rùn)麻醉和牙周膜內(nèi)注射的追加麻醉。

2.2膿腫切排： 膿腫擴(kuò)散會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行治療。膿腫的處理包括在局部麻醉下切開(kāi)排膿和給予抗菌藥物。如果根管治療尚未充填或者充填不當(dāng)，應(yīng)該再次行根管治療，徹底預(yù)備和沖洗根管，開(kāi)放根尖以便讓根尖周組織獲得排膿通道。對(duì)于充填完善和根尖鈣化堵塞的牙，因?yàn)槿鄙購(gòu)母芘欧诺耐ǖ溃员仨毲虚_(kāi)彌散腫脹的軟組織以達(dá)到促進(jìn)組織排放膿液的目的[2]。膿腫切排時(shí)應(yīng)注意在神經(jīng)孔的區(qū)域內(nèi)切排時(shí)，要防止下方的神經(jīng)受到損傷。切開(kāi)的時(shí)機(jī)一般在急性炎癥的第4～5天，局部有較為明確的波動(dòng)感，或穿刺檢查如果回抽有膿，行即刻切開(kāi)。但選擇腫塊硬的時(shí)候切開(kāi)，還是變軟時(shí)再切，仍然存在爭(zhēng)議。早期腫塊較硬時(shí)切開(kāi)可能只有少量的出血，但可以降低組織壓力。膿腫的輔助治療主要包括：支持療法、流質(zhì)、止痛劑和口腔衛(wèi)生保健。

2.3抗菌藥物治療：青霉素可以有效殺滅大多數(shù)需氧和厭氧口腔菌群，在許多口腔感染中是首選藥物。阿莫西林是青霉素的一種衍生物，抗菌譜更廣泛，然而它比青霉素更易產(chǎn)生耐藥性。甲硝唑是一種人工合成的殺菌藥，能有效地殺死厭氧菌，然而它對(duì)兼性厭氧菌不起作用，如果青霉素使用48～72小時(shí)仍不見(jiàn)效，則建議青霉素和甲硝唑聯(lián)合使用。青霉素過(guò)敏患者可選用林可霉素，它具有對(duì)抗β-內(nèi)酰胺酶的作用，對(duì)口腔頜面部感染有效。紅霉素也常被用于對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，但對(duì)大多數(shù)厭氧菌都沒(méi)有作用。選擇適當(dāng)?shù)目咕幒退幬飫┝渴欠浅Ｖ匾?，為了達(dá)到藥物治療的濃度而又降低產(chǎn)生耐藥菌的可能性，抗菌藥物治療必須短療程而大劑量，患者應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑并完成整個(gè)療程。對(duì)根管治療前預(yù)防性給予抗菌藥物可以減少疼痛的觀點(diǎn)一直存在爭(zhēng)論。研究表明，預(yù)防性給予青霉素和減少根管治療術(shù)后疼痛無(wú)關(guān)，并沒(méi)有降低疼痛發(fā)生率。所以一般不支持預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬镌谥委煹耐瑫r(shí)，還存在許多副作用和并發(fā)癥，例如惡心、腹瀉、過(guò)敏反應(yīng)、二重感染和耐藥性等。醫(yī)生在使用抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)該慎重考慮。

2.4皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥的使用：皮質(zhì)類(lèi)固醇可以通過(guò)阻斷炎性反應(yīng)而減輕炎癥和疼痛。牙源性疼痛大多與炎癥和免疫機(jī)制有關(guān)，所以，術(shù)前術(shù)后使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物可以減少疼痛的發(fā)生率，特別對(duì)中、重度疼痛的患者。但對(duì)與感染和腫脹有關(guān)的疼痛效果不明顯。皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物可以作為根管內(nèi)用藥來(lái)控制疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松局部滲透對(duì)于預(yù)備后根尖組織可以產(chǎn)生明顯的抗炎作用。牙本質(zhì)和牙髓的研究也證實(shí)地塞米松可降低降鈣素基因相關(guān)肽和P物質(zhì)的免疫反應(yīng)，減少牙髓的神經(jīng)性反應(yīng)，抑制損傷的神經(jīng)中樞反應(yīng)。

3討論

牙髓疼痛可能由齲齒、牙折、損傷以及許多不明確的原因，例如發(fā)育異常、正畸中牙移動(dòng)等因素引起，當(dāng)確診后，疼痛的原因必須弄清楚，臨床診斷必須與病因?qū)W診斷一致。良好的麻醉對(duì)于治療急性牙源性疼痛極為重要。于有彌散的腫塊、引流不通暢和免疫力低下的患者，雖然只有較小的感染，也必須使用抗菌藥物。

參考文獻(xiàn)

[1]皮昕.口腔解剖生理學(xué)[M]，4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：68.

[2]賈玉生 ，李善英.冠心病致心源性牙痛診治7例報(bào)告.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志.2005.701-702.