摘要：目的： 觀察時間護理聯(lián)合早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練對改善急性腦卒中患者吞咽障礙的效果。方法： 選取160 例急性腦卒中吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組各80例，對照組在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上予以吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上采用時間護理。結(jié)果：有效率：治療組82.5%，對照組61.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論：運用時間護理聯(lián)合早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可以改善腦卒中患者吞咽功能，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者日常生活能力。

關(guān)鍵詞： 腦卒中；吞咽障礙；時間護理；康復(fù)【中圖分類號】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）02-0158-01

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率的特點，是威脅人群健康的主要病種之一，據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，2010年腦血管疾病導(dǎo)致的死亡在農(nóng)村人群中高居首位，城市人群中居死因譜的第3位[1]。最新資料表明，中國大陸和臺灣地區(qū)45歲～74歲年齡段人群首次腦卒中的年發(fā)病率為205～584/100000，而歐洲和澳大利亞白人的年發(fā)病率為170～335/100000，明顯高于國外。其中吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。本研究旨在觀察時間護理聯(lián)合早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者吞咽功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料：2012年1月至2013年1月住院的合并吞咽功能障礙的急性腦卒中患者160例，隨機分為治療組和對照組。治療組80例，其中男43例，女37例；年齡47～78歲，平均（66.88±10.89）歲；對照組80例，其中男42例，女38例；年齡46～79歲，平均（66.94±10.86）歲；兩組一般資料、治療前NIHSS評分、藤島一郎吞咽障礙評分比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性腦卒中，均符合1995年全國第4次腦血管病的學(xué)術(shù)會議中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] ，并經(jīng)頭顱CT/MRI證實；發(fā)病年齡為40～80歲的住院患者，性別不限；使用洼田氏飲水試驗評價方法，存在吞咽障礙；無意識障礙，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1吞咽功能篩查： 所有患者在入院時參照洼田氏飲水試驗 [3]進(jìn)行吞咽功能評估?；颊叨俗^察喝完30 mL 溫開水所需時間和嗆咳情況。1級：能順利地1 次將水喝完；2 級：分2次以上，能不嗆咳地將水喝完；3 級：能1 次將水喝完，但有嗆咳；4 級：分2 次以上將水喝完，但有嗆咳；5 級：頻繁嗆咳，不能全部將水喝完。正常：1 級，5 s 之內(nèi)；可疑：1 級，5 s 以上或2 級；異常：3 級、4 級、5 級。

1.3.2康復(fù)訓(xùn)練方法：（1）治療組患者使用時間護理方法，根據(jù)人體一天生理周期變化節(jié)律，選擇合適的時間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，筆者選擇9：00，16：00，20：00對患者實施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練；對照組則按照康復(fù)科常規(guī)護理時間8：00，12：00，18：00進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（2）康復(fù)訓(xùn)練方法：吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①頰肌訓(xùn)練 示意患者做吸吮動作，可吸吮筷子、手指，繼而做鼓腮、吐氣、微笑等動作，以收縮頰部肌肉和口輪匝肌。②舌肌訓(xùn)練 護士站于患者右側(cè)，讓其主動做伸縮舌、舌左右擺動、舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力。舌運動不靈活的患者，由護士協(xié)助或患者自己被動做舌不同方向的運動。③吞咽訓(xùn)練 將冰凍后的棉棒刺激軟腭、舌根以及咽后壁，反復(fù)多次后，囑患者做吞咽動作，刺激咽反射。④呼吸咳嗽訓(xùn)練 囑患者進(jìn)行深吸氣-憋氣-咳出的動作，咳嗽時要用力，以建立排出氣管內(nèi)異物的各種防御反射。以上所有的訓(xùn)練，各項每日3～4次，每次10～20 min 。攝食訓(xùn)練 對2級、3級吞咽障礙患者以攝食和體位訓(xùn)練為主；對4 級、5 級吞咽障礙患者均予鼻飼，在鼻飼的基礎(chǔ)上經(jīng)過吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練產(chǎn)生一定的吞咽能力后方可進(jìn)行攝食訓(xùn)練。主要方法有：①取有利于進(jìn)食的體位 根據(jù)病情給患者坐起或床頭抬高45°，頭稍向前屈使食道向前彎曲成60°左右；不能坐起者取健側(cè)臥位，偏癱側(cè)肩部墊起，輔助者位于患者健側(cè)。這種體位食物不易從口中流出，有利于食團向舌根運送，減少鼻腔反流及誤吸。②攝食量 先以3～4ml開始，然后酌情增加至1 湯匙（約10～20ml），每次進(jìn)食前清潔口腔，進(jìn)食時囑患者反復(fù)數(shù)次，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食后飲少量含碳酸鹽飲料（1～2 ml），這樣既可以刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，以免食物殘留引起誤吸。

1.3.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)：采用藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評估?？祻?fù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥9分為基本痊愈；（2）提高6～8分為明顯好轉(zhuǎn)；（3）提高3～5分為好轉(zhuǎn)；（4）1～2分為無效。有效率=（基本痊愈+明顯好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用x2檢驗。

2結(jié)果

2.1臨床療效： 兩組治療4周臨床療效比較，治療組有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表1

3討論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，其發(fā)生率在22%～65% 。吞咽障礙常對患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水和營養(yǎng)不良。腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危險性有關(guān)[5]。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，因此對于吞咽功能的評估及功能康復(fù)是腦卒中診療的重要環(huán)節(jié)，所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查，應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員（ 言語治療師、醫(yī)師或護士） 在入院24小時內(nèi)進(jìn)行篩查[6]。時間護理就是根據(jù)人體生物節(jié)律以及疾病發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律性和相關(guān)性，選擇最佳時間或最危險的時間，對患者實施最有效的觀察和護理[7]。

時間護理最早由中醫(yī)提出，近年來，其相關(guān)研究在理論構(gòu)建實際應(yīng)用等方面取得了一定進(jìn)展[8-9]。在\"關(guān)注民權(quán)，注重人性，提倡服務(wù)\"這一現(xiàn)代護理服務(wù)理念下[10]，廣大護理人員了解和應(yīng)用時間護理，有助于在實際工作中為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

生物學(xué)家研究指出，人體每天上午9時至11時、下午16時至17時、傍晚19時至21時為精神活動性提高的時間區(qū)，表現(xiàn)為精神欣快，喜歡與人接近，樂意回答和提出問題[11]。本研究取這個時間段對患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明有效率為82.5%，與對照組比較差異有顯著性（P<0.05），說明吞咽障礙運動訓(xùn)練聯(lián)合時間護理改善吞咽功能較常規(guī)康復(fù)治療效果更加顯著。從而提高患者的生活質(zhì)量，增加患者生活信心，使患者早日全面康復(fù)，重歸社會和家庭。因此，筆者認(rèn)為時間護理聯(lián)合早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善患者預(yù)后，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3]王擁軍. 神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表[M]. 北京：中國友誼出版公司，2005 . 217 .

[4]藤島一郞.假性球麻痹に對する咽下障害リハピリラーシヨン.神經(jīng)內(nèi)科，1997，47（1）：32-39.

[5]李冰潔， 張通， 李勝利， 等. 腦卒中患者吞咽障礙及康復(fù)效果影像學(xué)研究[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2006， 51（ 5 ）： 301 - 304.

[6]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南（ 2011完全版）[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2012，18（4）：301-318.

[7]馬康華.淺談時間護理在臨床工作中的應(yīng)用[J].護士進(jìn)修雜志，1991，2（6）：35-36.

[8]霍中芬.四時變化與護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2005，24（2）：43-44.

[9]齊靜，費蘇琴，田春梅，等.中醫(yī)時間護理學(xué)研究述評[J].河北中醫(yī)，2003，25（9）：705-707.

[10]馮先瓊，成翼娟.從醫(yī)院管理年督導(dǎo)看我國臨床護理發(fā)展動向[J].護理管理雜志，2009，9（2）：28-30.

[11]莫秀獻(xiàn)，梁金桃，林三英.時間護理在腦出血手術(shù)后患者神經(jīng)功能康復(fù)中的應(yīng)用[J]山東醫(yī)藥，2010，50（12）：38-39.