摘要：目的：分析探討食管切除術(shù)后患者并發(fā)胸胃穿孔的原因以及其護(hù)理方案；方法：本次研究對(duì)2012年7月～2013年7月我院收治的6例食管癌切除術(shù)后并發(fā)胃穿孔的患者作為研究對(duì)象，分析導(dǎo)致患者并發(fā)胸胃穿孔原因，并探討食管切除術(shù)后并發(fā)胃穿孔患者的護(hù)理方案；結(jié)果：導(dǎo)致食管癌切除術(shù)患者并發(fā)胃穿孔的主要原因是手術(shù)操作過(guò)程存在不足之處，例如對(duì)游離的胃的撕裂、牽拉等會(huì)增加胃內(nèi)壓，進(jìn)而使撕裂處發(fā)生穿孔，患者在手術(shù)方式的選擇上不夠妥善也可能引發(fā)胸胃穿孔，器械法溫和技術(shù)不當(dāng)、胸管插入過(guò)程等均有可能引發(fā)胃穿孔。此外，患者在進(jìn)行手術(shù)前過(guò)度緊張進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍穿孔也是導(dǎo)致患者并發(fā)胸胃穿孔的主要原因。討論：術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胃壁出血及血腫狀況應(yīng)及時(shí)予以處理，在對(duì)胃左動(dòng)脈、胃小彎淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)，禁忌將胃小彎網(wǎng)膜脂肪組織剔的過(guò)于干凈，對(duì)于發(fā)生胸胃穿孔的患者建議采取三管療法及時(shí)進(jìn)行控制，平時(shí)注意保證患者的維生素?cái)z入，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)及水電酸堿平衡。

關(guān)鍵詞：食管癌；胸圍穿孔；護(hù)理方案【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.73【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0142-02

手術(shù)操作過(guò)程中存在不足之處造成的，其次患者在進(jìn)行手術(shù)前精神過(guò)度緊張也是引發(fā)胸胃穿孔的重要因素。對(duì)于胸胃穿孔不能單純地認(rèn)為進(jìn)行開(kāi)胸修補(bǔ)是最佳的治療方法，而應(yīng)做到盡早診斷，及時(shí)進(jìn)行胸腔引流，胃腸減壓以及其他的支持治療方法。本文對(duì)2012年7月～2013年7月期間我院收治的6例食管癌切除術(shù)后并發(fā)胸胃穿孔的患者發(fā)生穿孔的原因及其護(hù)理方案進(jìn)行了探討，現(xiàn)具體報(bào)告如下：

1臨床資料

本次研究選取了2012年7月～2013年7月期間我院收治的6例食管癌切除術(shù)后并發(fā)胸胃穿孔的患者作為研究對(duì)象。其中，1例患者年齡為68歲，患有胃竇部以及食管上段雙源癌。分別進(jìn)行了胃竇癌楔形切除術(shù)、食管癌切除術(shù)以及頸部食管胃吻合術(shù)。由于患者在進(jìn)行手術(shù)前精神相對(duì)緊張，致使手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛、發(fā)熱、咳痰無(wú)力以及左肺呼吸音低的現(xiàn)象，進(jìn)行胸片檢查可知患者的左側(cè)存在液氣胸的癥狀，進(jìn)行胃腸造影檢查時(shí)存在造影劑溢出現(xiàn)象，發(fā)生胸胃穿孔的時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后的第19d，患者的胃竇小彎側(cè)發(fā)生穿孔。

1例患這的年齡為59歲，患有食管中段癌，進(jìn)行了左側(cè)開(kāi)胸食管癌切除術(shù)以及食管胃弓上吻合手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后存在高熱、左胸不適等癥狀，左側(cè)肺部的呼吸音相對(duì)降低，發(fā)生穿孔的時(shí)間為手術(shù)后的第19d，穿孔位置位于患者的胃大彎前壁處。2例患者年齡62歲和74歲，均患有食管中段癌并且進(jìn)行了左側(cè)開(kāi)胸食管癌切除手術(shù)以及食管胃弓上吻合術(shù)。術(shù)后存在咳痰無(wú)力癥狀，手術(shù)結(jié)束1d以及3d后因呼吸窒息均進(jìn)行了纖支鏡吸痰，吸痰過(guò)程中突然出現(xiàn)劇烈胸痛、高熱癥狀，胸液呈咖色，胸片縫合釘發(fā)生脫落。發(fā)生穿孔時(shí)間分別為手術(shù)后的第6d和第8d，穿孔位置位于賁門(mén)處。2例患者年齡分別為58歲和64歲，均為食管上段癌并進(jìn)行了左側(cè)開(kāi)胸三切口以及食管胃左頸吻合術(shù)。由于患者在進(jìn)行手術(shù)前精神過(guò)于緊張并且在手術(shù)結(jié)束后存在咳痰無(wú)力、胸液較多、高熱等癥狀，之后突發(fā)劇烈疼痛，肺部呼吸音降低。患者的手術(shù)切口一期愈合，對(duì)患者的胸腔采取閉式引流時(shí)發(fā)現(xiàn)存在食物殘?jiān)ㄟ^(guò)對(duì)患者進(jìn)行胃腸造影可見(jiàn)患者的吻合口部位光潔平整，發(fā)生穿孔的時(shí)間分別為手術(shù)結(jié)束后的第9d和12d，穿孔位置位于胃小彎側(cè)。

2并發(fā)胸胃穿孔的原因及護(hù)理方案

2.1并發(fā)胸胃穿孔的原因：通過(guò)本次研究可知，導(dǎo)致食管癌切除術(shù)患者并發(fā)胃穿孔的主要原因是手術(shù)操作過(guò)程存在不足之處。此外，患者在進(jìn)行手術(shù)前過(guò)度緊張進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍穿孔也是導(dǎo)致患者并發(fā)胸胃穿孔的主要原因。在手術(shù)方式的選擇上存在不足之處，特別是對(duì)于食管胃雙源癌患者的手術(shù)方式的選擇上應(yīng)當(dāng)特別慎重。例如有的患者在進(jìn)行手術(shù)前選取了結(jié)腸代食管手術(shù)，但在手術(shù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的胃竇部位的腫塊較小，為了縮小手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，選取了楔形切除腫瘤的方法，然后將胃做成管狀同同食管相吻合，之后患者出現(xiàn)血運(yùn)不良癥狀，然后出現(xiàn)吻合口瘺，進(jìn)而出現(xiàn)胸胃穿孔。在手術(shù)過(guò)程中鉗夾對(duì)胃壁的機(jī)械損傷，對(duì)游離胃的牽扯、撕拉等都會(huì)使患者的胃內(nèi)壓力上升，進(jìn)而引發(fā)受損部位發(fā)生穿孔。患者手術(shù)血腫部位也極易因胃壁壞死而發(fā)生穿孔特別是身材較為高大的患者，其胸廓的上徑及下徑相對(duì)較長(zhǎng)，因此胃勉強(qiáng)才能夠同食管相吻合，極易使胃小彎部位的血管弓發(fā)生撕裂，進(jìn)而出現(xiàn)血腫繼發(fā)胃壁壞死造成穿孔。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)插入的胸管的長(zhǎng)度過(guò)大也會(huì)引發(fā)胸胃穿孔，特別是那些質(zhì)地相對(duì)較硬的橡膠管，由于插入的長(zhǎng)度過(guò)大，使得橡膠管的頭端頂在了患者的胃壁，被橡膠管頂住的胃壁由于長(zhǎng)期受到壓迫極易發(fā)生壞死，進(jìn)而發(fā)生穿孔。

在采取器械法進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，由于對(duì)吻合技術(shù)的掌握程度不夠也會(huì)引發(fā)胸胃穿孔。例如，在利用縫合器來(lái)關(guān)閉患者的賁門(mén)的過(guò)程中，對(duì)于縫合器的松緊程度以及縫合的間距控制不當(dāng)，縫合釘?shù)男誀畈灰?guī)范等，就可能引起縫合口因缺血而發(fā)生壞死，縫合釘發(fā)生脫落進(jìn)行引發(fā)胸胃穿孔。此外，在進(jìn)行手術(shù)縫線(xiàn)的過(guò)程中，由于縫線(xiàn)的深度較大，穿透了整個(gè)胃壁或者縫線(xiàn)時(shí)不小心扎到血管，都可能引起血運(yùn)不良，使得局部的胃壁發(fā)生壞死進(jìn)而造成穿孔。患者在進(jìn)行手術(shù)前，由于精神過(guò)度緊張進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍也可能引發(fā)胸胃穿孔。例如對(duì)游離的胃的撕裂、牽拉等會(huì)增加胃內(nèi)壓，進(jìn)而使撕裂處發(fā)生穿孔，患者在手術(shù)方式的選擇上不夠妥善也可能引發(fā)胸胃穿孔，器械法溫和技術(shù)不當(dāng)、胸管插入過(guò)程等均有可能引發(fā)胃穿孔。

2.2護(hù)理方案：對(duì)于發(fā)生胸胃穿孔的患者不應(yīng)當(dāng)單純地認(rèn)為進(jìn)行再次開(kāi)胸修補(bǔ)便是最佳的救治方法，對(duì)于發(fā)生穿孔的時(shí)間相對(duì)較遲的患者，其一般情況通常相對(duì)較差，筆者認(rèn)為進(jìn)行二次開(kāi)胸修補(bǔ)通常會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥。此外，由于患者瘺部的祖師受到各種膿液以及消化液等的侵蝕會(huì)存在一定的炎性病變，瘺部的組織的韌性降低，進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)容易受到縫線(xiàn)的切割，此外，手術(shù)部位的視野暴露效果也通常較差，大大增加了手術(shù)的難度，開(kāi)胸修補(bǔ)失敗的概率較大。對(duì)于這類(lèi)患者筆者認(rèn)為可以通過(guò)三管療法進(jìn)行治療，對(duì)穿孔部位進(jìn)行開(kāi)腔引流，在胸胃穿孔的早期進(jìn)行空腸造瘺，并加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)吸收，適當(dāng)降低胃腸內(nèi)部的壓力以及瘺口部位的張力，幫助穿孔部位早日愈合。

在插入胸管時(shí)應(yīng)當(dāng)保證胸管?chē)?yán)格對(duì)準(zhǔn)患者的穿孔部位，對(duì)于無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確定位的患者可以選擇對(duì)準(zhǔn)最大液氣平面位置。對(duì)于發(fā)生了大面積組織壞死胸胃穿孔的患者，建議通過(guò)進(jìn)行擴(kuò)清手術(shù)，積極進(jìn)行胸腔的引流，降低胃腸內(nèi)部壓力，避免漏液對(duì)患者的胸腔造成污染的方法來(lái)進(jìn)行治療。對(duì)于進(jìn)行食管癌切除術(shù)的患者，當(dāng)進(jìn)行胃小彎淋巴結(jié)的清掃或者對(duì)胃左動(dòng)脈旁的區(qū)域進(jìn)行清掃是應(yīng)當(dāng)避免清掃的過(guò)于干凈，這樣極易導(dǎo)致患者的胃小彎部位出現(xiàn)挫傷或者血運(yùn)受到影響，在對(duì)患者的胃短血管進(jìn)行處理的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)胃壁的保護(hù)，在胃壁發(fā)生損傷時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)?？偠灾?，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胃壁出血及血腫狀況應(yīng)及時(shí)予以處理，在對(duì)胃左動(dòng)脈、胃小彎淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)，禁忌將胃小彎網(wǎng)膜脂肪組織剔的過(guò)于干凈，對(duì)于發(fā)生胸胃穿孔的患者建議采取三管療法及時(shí)進(jìn)行控制，平時(shí)注意保證患者的維生素?cái)z入，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)及水電酸堿平衡。

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