摘要：目的：觀察嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床變化，總結(jié)其護(hù)理措施和注意事項(xiàng)。方法： 選擇2012年5月～2013年10月我院收治的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者32例，按照患者的病情狀況進(jìn)行分期，所有患者均進(jìn)行呼氣末正壓通氣（PEEP），根據(jù)病情和分期的不同給予相應(yīng)的護(hù)理措施。觀察患者的臨床轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：入選的38例患者中死亡6例，病死率為15.79%，治愈26例，治愈率為84.21%。結(jié)論：積極正確的護(hù)理措施是嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者搶救成功的重要條件。

關(guān)鍵詞：嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷；急性呼吸窘迫；綜合征護(hù)理【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0117-02

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指肺內(nèi)、外的嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%以上。創(chuàng)傷、感染和休克是發(fā)生ARDS的三大主要誘因，多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠(yuǎn)離肺的組織造成肺組織的急性損傷，而引起相同的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS是臨床上常見的危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重肺挫傷是ARDS的原發(fā)病，如果處理不當(dāng)，易演變?yōu)锳RDS，死亡率可達(dá)2/3左右。早期有效防治是治療ARDS的關(guān)鍵。有研究報(bào)道，嚴(yán)重胸外傷并發(fā)ARDS多發(fā)生在24 h以內(nèi)，臨床上須提高警惕，嚴(yán)密觀察。ARDS發(fā)生早期采取及時(shí)有效的搶救措施，如早期切開氣管、呼吸機(jī)輔助呼吸等均可明顯降低ARDS的發(fā)病率和提高其治愈率。近年來由于缺氧導(dǎo)致的呼吸衰竭致死的患者已明顯減少，ARDS的主要死因已成為多器官衰竭。臨床上對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者除必要的藥物治療外，在發(fā)病早期給予有效的臨床觀察及護(hù)理也尤為重要，我科2012年5月～2013年10月共收治32例重癥胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.132例中男22倒，女10例；年齡18-62歲，平均41.2歲；交通傷16倒，刀刺傷8例，擠壓傷6例.爆炸傷1例，電鋸傷l例；多發(fā)肋骨骨折22例.血?dú)庑?8例，肺挫傷20例，支氣管斷裂5例.膈肌破裂4例，心臟大血管損傷6例，合并腹部臟器破裂、顱腦損傷、骨折14倒，休克16倒；32例中急行胸腔、腹腔、顱腦、骨骼手術(shù)的共20例（62'5%），入院后并發(fā)肺部感染9例。

1.2臨床觀察密切監(jiān)測入選患者的動(dòng)脈血?dú)夥治?，保持呼吸道通暢?4 h內(nèi)給予呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，使用2～12 d，平均（7.2～1.9）d。本組入選患者均采用呼氣末正壓（PEEP）通氣，潮氣量為10～15 ml/kg，壓力為5～10 cmHO，參照患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整吸入氧分?jǐn)?shù)（FiOz）、PEEP及其他呼吸機(jī)的指標(biāo)。每例同時(shí)給予補(bǔ)充液體、控制感染等對癥支持治療措施。

1.3結(jié)果：入選的32例患者中死亡6例，病死率為15.79%，其中死于重癥顱腦損傷1例，多器官功能能衰竭5例。治愈26例，治愈率為84.21%。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理：嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷多伴有多發(fā)傷，患者常常伴有恐懼、煩躁不安、精神緊張等心理變化，搶救的同時(shí)需要加強(qiáng)患者的心理護(hù)理和疏導(dǎo)。在進(jìn)行人工氣道輔助呼吸中，主管護(hù)士要注意細(xì)致、耐心、準(zhǔn)確地把握患者通過體態(tài)語言所傳遞出來的信息，用溫和的語言，和藹的態(tài)度做好治療護(hù)理前的解釋工作，爭取家屬和患者的支持，增加他們的信心與安全感，從而減少恐懼與焦慮，主動(dòng)和積極地配合醫(yī)院的治療與護(hù)理工作。

2.2基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，以避免氣管插管漏氣和松脫。注意加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理，保持干燥清潔；維持病房內(nèi)空氣流通，每日紫外線消毒2次。

2.3吸道的濕化和吸痰：保持呼吸道暢通、解除氣道阻塞，是搶救ARDS的重要措施之一。由于氣管插管和氣管切開，改變了正常的呼吸生理功能，失去了對外界空氣的加溫、加濕和凈化作用，外界空氣直接進(jìn)入氣管到達(dá)肺泡粘膜，使其干燥、充血、分泌物蓄積；另外，氣道內(nèi)分泌物相對不易排出，積存在肺部小氣管里導(dǎo)致肺不張和繼發(fā)肺部感染。因此。應(yīng)定時(shí)呼吸道濕化和吸痰。我們采用以下三種方法進(jìn)行呼吸道濕化：（1）超聲濕化，將慶大霉素8萬u，a一糜蛋白酶10mg，地塞米松5 mg加入生理鹽水30 d中進(jìn)行超聲霧化吸入，每次30 min，每日3-4次；（2）直接滴入濕化液，我們用菌必治1.0加生理鹽水250血?dú)夤軆?nèi)滴注，10一12滴/min，24 h內(nèi)滴入量成人不少于250 m1，以痰液稀釋能咯出或吸出為原則，這樣既可以濕化痰液，又可以預(yù)防肺部感染：（3）加溫濕化。使用呼吸機(jī)時(shí)，將蒸餾水加入濕化罐內(nèi)，用呼吸機(jī)加溫進(jìn)行濕化。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、迅速，以免損傷呼吸道牯膜，吸痰前后給予純氧10 min，以減少由于吸痰引起的缺氧，以免加重ARDs。同時(shí)注意觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，每次吸痰時(shí)間以10-15min為宜。

2.4加強(qiáng)營養(yǎng)支持。由于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，消耗增加，抵抗力降低，故應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持。其中首選經(jīng)胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，這不僅可以防止靜脈營養(yǎng)不足與并發(fā)癥。同時(shí)還能起到保護(hù)胃腸道黏膜、防止應(yīng)激性潰瘍和腸道細(xì)菌移位的作用。胃管可在患者的氣管插管取出后拔除，之后可通過個(gè)體化、多樣化及少量多餐的形式給予患者高蛋白、易消化的半流質(zhì)飲食，以增進(jìn)熱量，刺激患者的食欲。

2.5防止感染：對此類患者要積極防治肺部感染.以免加重ARDS呼吸道的管理對防止肺部感染非常重要。一定需勤翻身、叩背、濕化、吸痰。因入侵性置管（胸腔閉式引流管、氣管插管等）時(shí)間長，在護(hù)理操作過程中，要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，預(yù)防各環(huán)節(jié)的感染。本組肺部感染9例，占28.1%，可能與呼吸道管理有關(guān)。對已有肺部感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用高度敏感的抗生素，大劑量聯(lián)合使用。同時(shí)做好口腔、皮膚、泌尿道的護(hù)理。

3小結(jié)

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS的患者其早期癥狀與體癥常不明顯，如果患者出現(xiàn)典型的癥狀與體癥常常已屬中晚期，患者的預(yù)后一般不好。因此，對嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者均應(yīng)按ARDS的高危者進(jìn)行觀察、治療和護(hù)理，提高醫(yī)護(hù)人員對患者可能發(fā)生ARDS危險(xiǎn)的警惕性。如果收治的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者出現(xiàn)過度呼吸，尤其在循環(huán)穩(wěn)定后，患者仍有呼吸增快或呼吸困難者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮到患者可能發(fā)生了ARDS，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)治療與護(hù)理措施。本組入選的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者經(jīng)我們積極的治療和精心護(hù)理，取得了較好的臨床轉(zhuǎn)歸，提示積極正確的護(hù)理措施是嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者搶救成功的重要條件。

參考文獻(xiàn)

[1]許美春，劉炳學(xué).嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征3z例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志。2009，15（4）j16-17.

[2]徐振平.胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理EJ\"1.當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2009，（2）：16-17.

[3]王令達(dá)，王寶恩.急性呼吸窘迫綜合征分期診斷標(biāo)準(zhǔn)EJ3.中國危蕈病急救醫(yī)學(xué)，1995.7（6）：348.

[4]明君.葉扛洪，頤輝.非語言交流在心臟手術(shù)后建立人工氣道病人中的應(yīng)用研究.解放軍護(hù)理雜志.2000，17（4）；l-3.