關(guān)鍵詞：食管癌；吻合口瘺；護(hù)理【中圖分類號(hào)】R473.73【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0115-02

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率為3%～5%。2011年4月～2013年8月我科共手術(shù)治療食管中下段癌378例，術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺23例，無(wú)一例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。為了更進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，降低胸內(nèi)吻合口瘺的死亡率，本文就胸內(nèi)吻合口瘺患者的護(hù)理進(jìn)行探討。

1臨床資料

1.1一般資料：本組共23例，男13例，女10例；年齡最小55歲，最大73歲，60歲以上20例。頸部吻合口瘺11例，胸部吻合口瘺12例。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間：術(shù)后3～4天6例，術(shù)后6～8天15例，8天以上2例。治療方法與結(jié)果：全部均保守治療。瘺口愈合時(shí)間：<15天20例，>50天3例。

1.2手術(shù)方式及治療結(jié)果： 本組23例中，頸部吻合口瘺5例，均為全胃代食管術(shù)頸部吻合；胸腔吻合口瘺18例，其中6例為弓上吻合，12例為弓下吻合。吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后5～10天者19例，另4例分別發(fā)生在術(shù)后12天和13天。5例頸部瘺者采用局部清創(chuàng)、油紗填塞及抗炎治療。18例胸腔瘺者均采用胸腔閉式引流及剖腹近端空腸造瘺行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治愈21例，另2例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)放棄住院治療，無(wú)院內(nèi)死亡。

2吻合口瘺的誘發(fā)因素

2.1縫合技術(shù)不佳：吻合口張力太大，吻合不嚴(yán)密或血運(yùn)被破壞，直接影響吻合口的愈合。現(xiàn)在手術(shù)一般采用吻合器和閉合器，明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。

2.2機(jī)體缺血缺氧：全麻后吸痰不徹底造成呼吸道不通暢，切口疼痛，患者喜取半臥位，或胃已拉入胸腔內(nèi)使肺受壓迫，患者術(shù)后常有不同程度的呼吸困難、呼吸淺促。術(shù)中出血較多，組織灌流量不足，心率快，血壓偏低。我們觀察到術(shù)后第1～2天心率快，呼吸淺促的患者，較易發(fā)生吻合口瘺。

2.3吻合口位置：患者術(shù)后6h一般采取半臥位，吻合口位置越高，受的牽引作用越大，在組織炎癥反應(yīng)階段，吻合口處黏膜水腫，組織脆弱，由于吻合口兩端受到較大的牽拉，而使吻合口裂開。胃腸減壓管引流不暢，滲液、滲血積聚于胃內(nèi)，使胃腸急性擴(kuò)張，使吻合口撕裂。

2.4十二指腸營(yíng)養(yǎng)管使用不當(dāng)：營(yíng)養(yǎng)液輸入太多太快，造成腸內(nèi)積聚反流，同時(shí)大量的營(yíng)養(yǎng)液的重力作用向下牽拉，也增加了吻合口的張力，影響吻合口的愈合。

2.5其他因素：患者年齡越大，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，合并有感染、慢性疾病，影響術(shù)后組織愈合過(guò)程。本組378例患者中，60歲以上發(fā)生吻合口瘺的概率為12%，60歲以下為4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。23例吻合口瘺患者中，5例合并有糖尿病，6例合并有低蛋白血癥，3例患有老慢支。

3避免吻合口瘺發(fā)生的護(hù)理體會(huì)

3.1心理護(hù)理：由于患者病情較重，加之對(duì)癌癥的恐懼，往往存在種種憂慮和精神負(fù)擔(dān)。針對(duì)這些問(wèn)題，我們運(yùn)用護(hù)患溝通技巧，重視非語(yǔ)言交流，同情并理解患者的痛苦，態(tài)度和藹，言行溫和，認(rèn)真傾聽患者主訴，滿足其合理要求，從生活上多給予關(guān)心照顧，取得信任，并用通俗易懂的語(yǔ)言介紹疾病發(fā)生的原因及相應(yīng)措施，列舉以往成功的例子，激發(fā)患者對(duì)生活的信心及與疾病作斗爭(zhēng)的勇氣，更好地配合治療。

3.2生命體征監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并注意與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。在術(shù)后3天內(nèi)，體溫可能在37.5℃～38.5℃之間波動(dòng)，俗稱術(shù)后熱，一般無(wú)需特殊處理；如果術(shù)后體溫在39℃以上且居高不退，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好記錄。注意調(diào)節(jié)好輸液量和輸液速度。輸液太多太快易加重心肺負(fù)擔(dān)，引起心率加快，太慢則完不成當(dāng)天的輸液量，易致血容量不足，且影響患者的休息。

3.3胃腸減壓管的護(hù)理：妥善管理好胃腸減壓管對(duì)預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生有重要意義。食管癌術(shù)后由于食管與胃的連接部被切除，術(shù)后排氣時(shí)間較晚以及胃腸減壓管不暢等均會(huì)使消化道內(nèi)壓增加，加之胸腔負(fù)壓的影響極易導(dǎo)致吻合口處膨脹或裂隙增大，內(nèi)容物外溢至吻合口組織間隙，造成局部組織感染而繼發(fā)瘺。因此術(shù)后應(yīng)妥善固定好胃管并密切觀察引流液的量及性質(zhì)，必要時(shí)用無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保胃腸減壓管通暢，以降低吻合口瘺的發(fā)生率。

3.4引流管的護(hù)理：食管癌術(shù)后常規(guī)置胸腔閉式引流管、胃腸減壓管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和導(dǎo)尿管。首先要妥善地固定各引流管，保持引流裝置通暢，其中十二指腸營(yíng)養(yǎng)管術(shù)后當(dāng)天是關(guān)閉的。吻合口瘺發(fā)生后，瘺出物及時(shí)排出是吻合口瘺愈合的關(guān)鍵，因此保持通暢有效的引流是護(hù)理工作的重點(diǎn)。造成引流不暢的原因有引流管受壓、扭曲、漏氣、引流物的堵塞。胸腔引流瓶一般置于胸部水平以下40～60cm，每2h左右擠壓1次。胃暢減壓管也需用注射器定時(shí)抽吸以防堵塞。其次準(zhǔn)確記錄引流量及性狀，如果引出大量鮮血或血性液體，應(yīng)降低吸引力；如引流不暢，應(yīng)設(shè)法以少量生理鹽水沖洗胃腸減壓管，并應(yīng)報(bào)告醫(yī)師處理，以免因胃膨脹加壓于吻合口縫線，使其松動(dòng)撕裂。食管組織較脆，無(wú)漿膜層，吻合口都有不同程度的張力，故胃腸減壓管持續(xù)到術(shù)后4～5天，引流液變成黃綠色或綠色才能拔除。本組23例吻合口瘺患者，1例是術(shù)后當(dāng)天夜里自行拔除胸部引流管，3例是術(shù)后第2天夜里自行拔除胃腸減壓。

3.5飲水與進(jìn)食：胃暢蠕動(dòng)尚未恢復(fù)前禁忌飲水和進(jìn)食，術(shù)后第1天可自十二指腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入生理鹽水500ml，術(shù)后第2天可滴入全能素等或自行配置的牛奶、肉湯、菜湯、果汁等。禁食期間做好口腔護(hù)理，根據(jù)口腔的酸堿度選擇適宜的漱口液，防止口腔感染。按需要通過(guò)靜脈適當(dāng)補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)、維生素和抗生素等。合并有糖尿病的老年患者，由于術(shù)后多日禁食，使用胰島素可能致低血糖、繼發(fā)低血壓，使冠狀動(dòng)脈灌注不足，引起心肌缺血而并發(fā)急性心肌梗死，搶救不及時(shí)常危及生命。要經(jīng)常檢查血糖和尿糖?；颊唛_始進(jìn)食后早期嚴(yán)禁暴飲暴食，也不宜服質(zhì)硬的藥丸，以免導(dǎo)致晚期吻合口瘺。

3.6體位護(hù)理：術(shù)后6h內(nèi)取平臥位，頭偏向頸部吻合口一側(cè)，以減少吻合口張力。術(shù)后6h后，取低斜坡臥位或半臥位，以利于體位引流，使胸腔內(nèi)引流物及時(shí)有效地引流出來(lái)。

3.7十二指腸引流管的護(hù)理：對(duì)于胸腔吻合口瘺，過(guò)去我們通常需做空腸造瘺，通過(guò)造瘺口輸入牛奶等營(yíng)養(yǎng)液，現(xiàn)在由于十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的使用，使患者避免了再次手術(shù)造瘺的痛苦，使用方便，價(jià)格低廉。十二指腸營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意輸入的濃度、溫度、速度，每天總量控制在3000ml左右。我科采用自制的500ml塑料瓶底部剪開一長(zhǎng)、寬各2～3cm的開口，瓶口插入一次性輸血器，輸血器遠(yuǎn)端直接接入營(yíng)養(yǎng)管開口即可，輸血器的濾網(wǎng)可直接過(guò)濾輸入的自配營(yíng)養(yǎng)液，防止十二指腸營(yíng)養(yǎng)管被堵塞，每次輸入營(yíng)養(yǎng)液前后都要輸入少量的溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止堵塞，并定時(shí)更換輸入管道。

4討論

吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡的主要原因，通過(guò)實(shí)施人性化護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以消除患者緊張、焦慮、恐懼心理；通過(guò)充分發(fā)揮家屬這個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)作用，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；通過(guò)密切觀察患者的病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、各種管道的護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等，堅(jiān)持以病人為中心，以提高護(hù)理質(zhì)量為宗旨，提高了患者生存質(zhì)量且取得了較好效果。

參考文獻(xiàn)

[1]曹偉新.外科護(hù)理學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，422.

[2]任光國(guó)，周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，358，153.

[3]彭香娥.留置胃管的護(hù)理研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2001，36（7）：533.

[4]劉愛英.食管癌術(shù)后兩種胃管固定方法的效果評(píng)價(jià).實(shí)用護(hù)理雜志，1998；13（12）：30.