摘要：目的： 探討硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的規(guī)律及特點(diǎn)，為臨床安全用藥提供參考。方法： 對2012～2013年收集的我院38例硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床癥狀表現(xiàn)主要以頭痛、低血壓為主。結(jié)論：臨床上應(yīng)重視硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，確保用藥安全有效。

關(guān)鍵詞： 硝酸甘油；心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)；分析；合理用藥【中圖分類號】R972【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-107-02

硝酸甘油作為冠心病心絞痛的治療及預(yù)防的常用藥物已廣泛用于臨床，同時(shí)也可作為降低血壓或治療充血性心力衰竭，通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量而發(fā)揮治療作用。雖然該藥的療效普遍良好，但是，隨著該藥在臨床的廣泛應(yīng)用， 也存在一些明顯的不良反應(yīng)，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)就是其中之一，如皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛，以及過量導(dǎo)致血壓下降、反射性心律加快等不良反應(yīng)，常導(dǎo)致患者的依從性差、病情延誤。因此在應(yīng)用過程中務(wù)必引起臨床醫(yī)師及藥師的的重視，本文將對2012～2013年收集的我院38例硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床安全、合理應(yīng)用此藥提供參考。

1資料與方法

2012～2013年我院硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)病例共38例，對這38例心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)定編號、性別、年齡、給藥途徑、用法用量、過敏反應(yīng)的具體癥狀、從給藥到出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)間、原患疾病等參數(shù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

2.1心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的性別和年齡分布：38例硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)病例中，男性20例（占52.6% ），女性18例（占47.4% ）。年齡分布情況：年齡30～40歲的有5例（占13.3% ）， 40～50歲的有6例（占15.8% ）， 50～60歲的有8例（占21.0% ），60～70歲的有9例（占23.7% ），> 60歲的有11例（28.9% ）；最小的30歲，最大的75歲。

2. 2心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的給藥途徑及從給藥到出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)間分布： 38例硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)病例的給藥途徑的比例分布分別為：靜脈滴注給藥明顯多于口服途徑給藥，靜脈滴注31例（占81.6% ），口服給藥7例（占18.4% ）。從給藥到出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)間，最快為用藥后立即出現(xiàn)，最遲的是用藥后4d。從給藥到給藥后30min出現(xiàn)的有15例，占總統(tǒng)計(jì)例數(shù)的39.5%；給藥后30 min到給藥后24小時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)的有20例，占總統(tǒng)計(jì)例數(shù)的52.6%；藥給后24小時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)的有2例，占總統(tǒng)計(jì)例數(shù)的5.3%。

2.3心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床癥狀分布：38例硝酸甘油心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)病例臨床癥狀表現(xiàn)主要集中在4種類型：血壓下降7例，占總統(tǒng)計(jì)例數(shù)的18.4%；頭痛不良反應(yīng)反應(yīng)15例，占總統(tǒng)計(jì)例數(shù)的39.5%；心動(dòng)過緩4例，占總統(tǒng)計(jì)例數(shù)的10.5%；皮膚潮紅12例，占總統(tǒng)計(jì)例數(shù)的31.6%。

2.4過敏反應(yīng)舉例

2.4.1引起嚴(yán)重過緩性心律失常：1例68歲男性患者，因胸悶伴陣發(fā)性呼吸困難6d入院。冠心病史4年。查體：HR 109次/min，BP 131/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ECG示竇性心律。給予5 %葡萄糖注射液250 ml加硝酸甘油10 mg以15滴/min速度靜脈滴注，滴入約100 ml液體時(shí)，患者突然出現(xiàn)面色蒼白伴，大汗，意識喪失， 此時(shí)測BP 59/45 mmHg。停用硝酸甘油對癥處理后，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。

2.4.2引起皮膚潮紅：1例65歲女性患者，無誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸悶、氣促。給予西地蘭0.4 g、速尿20 mg靜脈注射，不適癥狀好轉(zhuǎn)。因仍有心前區(qū)疼痛， 給予5 %葡萄糖注射液250 ml加硝酸甘油10 mg以15滴/min速度靜脈滴注，約10min后，患者出現(xiàn)顏面部潮紅。

2.4.3引起血壓下降：1例58歲女性患者，以\"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病\"入院。入院后給予5%葡萄糖+硝酸甘油10mg以15滴/min速度靜脈滴注，約10min后，患者出現(xiàn)四肢無力，出虛汗，測BP 71/45 mm Hg，予以停藥并給予對癥治療后好轉(zhuǎn)，診斷為藥物性低血壓引起的虛脫。

2.4.4引起頭痛不良反應(yīng)：1例69歲男性患者，因\"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，變異性心絞痛\"入院。入院后給予5%葡萄糖500mL +硝酸甘油10mg以15滴/min速度靜脈滴注，約15min后，患者出現(xiàn)明顯頭痛癥狀，為持續(xù)性且較劇烈，難以忍受。停用硝酸甘油后第二天，頭痛略有好轉(zhuǎn)，停藥第四天患者無頭痛不適癥狀。

2.4.5出現(xiàn)眩暈癥狀：1例60歲的男性患者，因急性心肌梗死入院，第5天護(hù)士給予5%葡萄糖250mL +硝酸甘油10mg以15滴/min速度靜脈滴注5 min后，患者下床時(shí)忽然感覺心慌、眩暈癥狀，測BP 81/65mm Hg，立即停藥，1小時(shí)后癥狀消失，血壓回升至100/70 mm Hg，且無眩暈、心慌等不適癥狀。

3討論

硝酸酯類藥物具有藥理活性的機(jī)制主要是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO與內(nèi)皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。外周靜脈擴(kuò)張，使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負(fù)荷）降低。擴(kuò)張動(dòng)脈使外周阻力（后負(fù)荷）降低。動(dòng)靜脈擴(kuò)張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。對心外膜冠狀動(dòng)脈分支也有擴(kuò)張作用。治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，有效冠狀動(dòng)脈灌注壓常能維持，但血壓過度降低或心率增快使舒張期充盈時(shí)間縮短時(shí)，有效冠狀動(dòng)脈灌注壓則降低。使增高的中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔嵌壓、肺血管阻力與體循環(huán)血管阻力降低。心率通常稍增快，估計(jì)是血壓下降的反射性作用。心臟指數(shù)可增加、降低或不變。左室充盈壓和外周阻力增高伴心臟指數(shù)低的患者，心臟指數(shù)可能會有增高。相反，左室充盈壓和心臟指數(shù)正常者，靜脈注射用藥可使心臟指數(shù)稍有降低。2000年Niemeyer等總結(jié)了120年來硝酸酯類的研究結(jié)果，將硝酸酯應(yīng)用于心血管的有益作用總結(jié)如下：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；降低心臟前、后負(fù)荷；重新分布血流；治療高血壓危象；用于成人呼吸窘迫綜合征；抑制血小板聚集[1]；抑制低密度脂蛋白過氧化；保護(hù)血管內(nèi)皮等。

從本文的分析可知，硝酸甘油所致38例心血管不良反應(yīng)中，靜脈滴注有31例，占所有病例數(shù)的81.6% ，可見靜脈給藥比其他給藥方式更容易引起ADR。有研究表明，男性比女性更容引起ADR，可能是男性具有更多的心血管疾病危險(xiǎn)因素[2]，而因?yàn)樾难芗膊〈蠖喟l(fā)生于中老年人，此類人群發(fā)生的ADR也更多。硝酸甘油所致的頭痛，是因?yàn)樗鼘︻^部血管有擴(kuò)張作用。因此，在靜脈滴注的過程中，要注意滴速應(yīng)緩慢，濃度不宜過大，一旦出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，要立即停藥。硝酸甘油可以導(dǎo)致低血壓，原因?yàn)樗且环N較強(qiáng)的血管擴(kuò)張藥，進(jìn)而使回心血量減少，循環(huán)血液量減少，引起高血壓、心慌、甚至昏厥。此時(shí)應(yīng)立即停藥，讓患者平臥。由于該藥有個(gè)體差異，即給予不同個(gè)體同樣劑量、同樣濃度、相同滴速的硝酸甘油，患者反應(yīng)不同。因此，使用硝酸甘油靜脈滴注時(shí)應(yīng)從小劑量開始（5Lg/min），并注意觀察心率、血壓的變化，滴速常為（10Lg/min～15Lg/min）。

另外，硝酸甘油的作用及不良反應(yīng)也有時(shí)辰藥理學(xué)的變化。Yasue等[3]證實(shí)，硝酸甘油于早晨 6 時(shí)給藥，可有效預(yù)防運(yùn)動(dòng)性心絞痛的發(fā)作及 ECG 異常，給藥后5～6 h 藥效達(dá)到最高峰，但 下午15時(shí)給藥效果卻很差。作者還證實(shí)，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈的作用早晨強(qiáng)，下午弱，而在晚間服藥的吸收較差，生物利用度低，晚間服用常規(guī)劑量的普通片不足以維持足夠的有效血藥濃度時(shí)間。因此，在不同的用藥時(shí)間，也應(yīng)調(diào)整給藥劑量，并注意與此相關(guān)的不良反應(yīng)。

4總結(jié)

隨著硝酸酯類藥物臨床研究證據(jù)的增多，該類藥物在醫(yī)學(xué)治療的各個(gè)領(lǐng)域起著越來越重要的作用[4]。同時(shí)，該藥也存在多種不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體情況的不同個(gè)體化給藥，酌情調(diào)整給藥時(shí)間與劑量，以達(dá)到最佳療效和最小的不良反應(yīng)，這就要求醫(yī)師、臨床藥師及護(hù)士、患者對該藥的療效、作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)有充分的認(rèn)識，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且當(dāng)問題出現(xiàn)時(shí)，不會措手不及。

參考文獻(xiàn)

[1]孫夏燕.硝酸酯類藥物的抗血小板聚集和粘附作用[J].國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊， 2002， 29（3）： 105～1061.

[2]王潔耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：259-260.

[3]H Yasue，S Omote，A Takizawa，et al. Circadian variation of exercise.capacity in patients with Prinzmetal's variant angina： role of exercise -induced coronary arterial spasm. Circulation，1979，59： 938.

[4]戚文航1硝酸酯治療新進(jìn)展[ J]1中華心血管雜志，2002， 30（3）： 187～1881.