摘要：目的：探討胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍臨床體會(huì)。方法：對(duì)50例十二指腸潰瘍穿孔患者行胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間1.0～4.5小時(shí)，平均2.5小時(shí)，患者術(shù)后恢復(fù)均順利，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3～7d出院，平均住院5d。胃竇部蠕動(dòng)良好，胃排空功能正常。結(jié)論：切斷了迷走神經(jīng)，即消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又減少了體液性胃酸分泌，從根本上消除了導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的主要因素。

關(guān)鍵詞：胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)；十二指腸潰瘍【中圖分類號(hào)】R656.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0096-01

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍。迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍是由于切斷了迷走神經(jīng)，即消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又減少了體液性胃酸分泌，從根本上消除了導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的主要因素。選取2012年1月～2013年10月收治的50例十二指腸潰瘍患者行胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療方法進(jìn)行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的50例十二指腸潰瘍穿孔患者，其中男34例，女16例。年齡22～72歲，平均年齡 37歲。潰瘍病史3～10年，潰瘍直徑0.4～1.3 cm，腹腔滲液200～2100 mL。

1.2方法：硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥位，頭略抬高。

1.2.1迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：選擇上腹正中切口，如視野暴露不好，可切除劍突。有時(shí)需切開左三角韌帶，游離肝左葉，向右側(cè)牽開，以充分暴露賁門部。剪開食管胃連接部前方的腹膜，盡量向高位游離顯露食管，一般需游離出5～7cm的腹腔段食管。向下方牽拉胃，用示指可以觸摸到食管前方緊靠肌層的堅(jiān)韌條索，即為迷走神經(jīng)前干，一般從左上向右下方斜行，部分位于食管正中央，極少數(shù)為雙前干，行于食管兩側(cè)，于胃部互相融合，將其游離至少6cm，盡量在高位切斷，并將神經(jīng)干切除，燒灼斷端。剪開食管胃連接部右側(cè)部分肝胃韌帶，可以使暴露更清楚，用示指分離食管下段后壁，在偏右側(cè)可以觸到同樣質(zhì)地的迷走神經(jīng)后干，位置較為恒定，與食管關(guān)系沒有前干緊密，易于分離。游離后亦應(yīng)將其切除6cm，以保證將副支切斷。切除的組織可以送病理學(xué)檢查，以確定為神經(jīng)組織。根據(jù)原發(fā)病情況加做幽門成形術(shù)或胃空腸吻合術(shù)。

1.2.2選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：按迷走神經(jīng)干切斷術(shù)中的方法顯露賁門部，剪開食管胃連接部?jī)蓚?cè)的漿膜，游離食管下端，分離其后壁，找到迷走神經(jīng)后干及其腹腔支，保護(hù)腹腔支，將胃向左前方牽拉，在靠近胃小彎和賁門外，切斷食管賁門間的所有血管神經(jīng)纖維組織，顯露胃左血管，靠近胃小彎側(cè)切斷結(jié)扎，分離賁門前方組織，切斷所有血管神經(jīng)纖維組織，完全游離食管遠(yuǎn)端和賁門。仔細(xì)檢查是否有來(lái)源于迷走神經(jīng)干的分支，應(yīng)全部切斷。

1.2.3高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：按迷走神經(jīng)干切斷術(shù)中的方法游離出迷走神經(jīng)前干和后干，用橡皮條牽引。在無(wú)血管處剪開小網(wǎng)膜，術(shù)者將示指插入小網(wǎng)膜囊，將小網(wǎng)膜向右上方牽引，同時(shí)助手用紗布將胃壁向左下方推按，顯露與胃小彎平行的前Latarjet神經(jīng)（迷走神經(jīng)胃支），通常距離小彎邊緣1cm，有時(shí)緊鄰小彎[1]。從\"鴉爪\"狀分支開始沿胃小彎向上方切斷所有進(jìn)入小彎的血管和神經(jīng)，分離過(guò)程中注意保護(hù)前Latarjet神經(jīng)，可牽拉迷走神經(jīng)前干幫助辨認(rèn)，分離至食管賁門部時(shí)，將迷走神經(jīng)前干向右側(cè)牽拉，跨過(guò)賁門前方向左側(cè)繼續(xù)分離，達(dá)His角（食管胃底角），顯露食管下端的肌層，仔細(xì)切斷其表面的所有迷走神經(jīng)分支，向上應(yīng)分離至食管裂孔處。同樣方法處理小網(wǎng)膜后葉，從\"鴉爪\"狀分支上方切斷所有后Latarjet神經(jīng)分支。顯露有困難時(shí)，可切斷胃結(jié)腸韌帶，分開胃后壁與胰腺之間的粘連，將胃翻轉(zhuǎn)，從后方分離，同樣應(yīng)注意保護(hù)后Latarjet神經(jīng)。切斷所有神經(jīng)分支后應(yīng)仔細(xì)檢查確認(rèn)無(wú)殘留?？p合胃小彎前后壁漿膜。因保留了胃竇部的神經(jīng)支配，一般不需要附加幽門成形等胃引流手術(shù)。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間1.0～4.5小時(shí)，平均2.5小時(shí)，患者術(shù)后恢復(fù)均順利，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3～7d出院，平均住院5d。胃竇部蠕動(dòng)良好，胃排空功能正常。

3討論

胃酸分泌受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)興奮可以通過(guò)迷走迷走神經(jīng)長(zhǎng)反射和壁內(nèi)神經(jīng)叢的短反射引起神經(jīng)性胃酸分泌，胃幽門竇的壁內(nèi)神經(jīng)叢作用于胃竇的G細(xì)胞，使其釋放促胃液素，促胃液素經(jīng)血循環(huán)作用于胃壁細(xì)胞分泌胃酸。迷走神經(jīng)切除手術(shù)從細(xì)胞水平上講，在以下三種刺激因素的作用下壁細(xì)胞分泌胃酸增強(qiáng)：迷走神經(jīng)釋放的膽堿；胃泌素；組織胺。因此，迷走神經(jīng)傳出纖維被切除后，減少了迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激，使胃酸的分泌量下降。但迷走神經(jīng)切除后降低胃酸的確切機(jī)制并不十分清楚[2]。術(shù)后早期，胃酸分泌量減少可能是壁細(xì)胞功能減退，形態(tài)學(xué)上可發(fā)現(xiàn)壁細(xì)胞內(nèi)分泌小管減少及與泌酸有關(guān)的微絨毛減少，供能的腺粒體數(shù)目減少。后期，則可能由于壁細(xì)胞對(duì)迷走神經(jīng)內(nèi)分泌性刺激反應(yīng)減弱所致。

人迷走神經(jīng)主干切斷和胃近端迷走神經(jīng)切除后使胃基礎(chǔ)胃酸或最大胃酸的分泌均下降。胃近端迷走神經(jīng)切除后基礎(chǔ)胃酸下降約80%，尤其在夜間，下降幅度更大。正確的迷走神經(jīng)切除后長(zhǎng)期隨訪也未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)胃酸分泌的反跳現(xiàn)象。手術(shù)一年后基礎(chǔ)胃酸仍下降約70%，5年后約59%。最大酸分泌量也明顯下降，5年后仍比術(shù)前下降50%左右。有人發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)切除后病人血清胃泌素水平可有上升，經(jīng)研究認(rèn)為可能術(shù)后迷走神經(jīng)抑制胃竇G細(xì)胞釋放機(jī)能障礙有關(guān)。另外，術(shù)前服用H2受體阻滯劑的病人，術(shù)后血清胃泌素水平升高更多見。并且，術(shù)后血清胃泌素水平升高可能是潰瘍復(fù)發(fā)的原因之一。

迷走神經(jīng)切斷術(shù)既降低了神經(jīng)相又降低了激素相胃酸分泌，促使?jié)冇?。目前臨床上效果明確的迷走神經(jīng)切斷術(shù)有：選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；胃漿肌層切開術(shù)[3]；高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)加保留胃竇部漿肌層胃竇黏膜切除。這些手術(shù)方法除外皆已被應(yīng)用到十二指腸潰瘍穿孔的治療，且取得較滿意的效果。其中穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)用較廣泛。穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)由于不受潰瘍穿孔局部情況的限制，近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胃大部切除術(shù)，因而更為適用。

參考文獻(xiàn)

[1]宋維民.腹腔鏡迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸球部潰瘍11例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，7（21）：5257-5258.

[2]李世擁.細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的若干問(wèn)題[J].中華外科雜志，2004，12：523-535.

[3]覃澤珍.三聯(lián)療法治療消化性潰瘍80例[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2011，17.