摘要： 目的：探討門(mén)靜脈高壓癥患者選擇不同手術(shù)方法進(jìn)行治療效果。方法：回顧性分析2012年1月～2013年6月收治的門(mén)靜脈高壓癥患者40例行門(mén)-體靜脈分流術(shù)、門(mén)-奇靜脈斷流術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：40例門(mén)靜脈高壓癥患者痊愈出院，平均住院時(shí)間19.5天，無(wú)再出血和肝性腦病，食管下端曲經(jīng)血管明顯減輕或完全消失。結(jié)論：門(mén)靜脈高壓癥的外科治療主要是試圖通過(guò)各種途徑解決食管靜脈曲張破裂出血的問(wèn)題，包括第一次出血的預(yù)防、急性出血的處理和再次出血的預(yù)防。

關(guān)鍵詞：門(mén)靜脈高壓癥；手術(shù)治療；并發(fā)癥【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0070-01

肝門(mén)靜脈高壓癥是以肝門(mén)靜脈壓力病理性升高為特征的一組臨床綜合征，最主要的病因是肝硬化，是世界范圍的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病死率較高。肝門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)方式的選擇取決于手術(shù)者的技巧及對(duì)某種手術(shù)掌握的熟練程度。有脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食管胃底靜脈曲張出血等臨床表現(xiàn)，一般診斷不困難；當(dāng)出現(xiàn)消化道大出血時(shí)，應(yīng)與其他原因引起的出血鑒別。2012年1月～2013年6月收治的門(mén)靜脈高壓癥患者40例手術(shù)治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的門(mén)靜脈高壓癥患者40例，男30例，女10例；年齡22～58歲，平均43歲。均有上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進(jìn)病史，病人均有明顯或重度的脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)癥，肝功能 （Child 分級(jí)） ：A 級(jí) 11 例，B 級(jí) 29例。全組行食道吞鋇或胃鏡檢查，其中食管胃底靜脈中、重度曲張26例，輕度曲張9例，無(wú)明顯曲張5例。

1.2方法：（1）門(mén)-體靜脈分流術(shù) 有非選擇性分流和選擇性分流兩類(lèi)。目前極少應(yīng)用非選擇性分流術(shù)如門(mén)靜脈一下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)。選擇性分流手術(shù)有中心性或遠(yuǎn)端的脾靜脈一腎靜脈分流術(shù)，門(mén)靜脈一腔靜脈限制性分流或人造血管\"橋式\"（H形）分流術(shù)。（2）門(mén)-奇靜脈斷流術(shù) 阻斷門(mén)靜脈流向奇靜脈的反常血流，達(dá)到止血目的。如賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，手術(shù)包括切除脾臟減少門(mén)靜脈血流、結(jié)扎切斷從胃角切跡到賁門(mén)以上6～8cm范圍的胃和食管周?chē)难埽ǜ呶皇彻苤?。這種手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、能達(dá)到有效止血。目前已發(fā)現(xiàn)，斷流術(shù)后胃黏膜下仍有反常血流，還可合并門(mén)靜脈高壓性胃黏膜病變，導(dǎo)致術(shù)后再出血。

2結(jié)果

40例門(mén)靜脈高壓癥患者痊愈出院，平均住院時(shí)間19.5天，無(wú)再出血和肝性腦病，食管下端曲經(jīng)血管明顯減輕或完全消失。

3討論

門(mén)靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥臨床表現(xiàn)存在時(shí)，診斷并不困難。門(mén)靜脈高壓癥診斷成立后，要進(jìn)一步確定其病因及其嚴(yán)重程度，對(duì)選擇合適的治療方法和判斷預(yù)后非常有幫助。門(mén)靜脈高壓癥的治療包括一般治療、原發(fā)病治療和并發(fā)癥的預(yù)防和治療[1]。從門(mén)靜脈高壓癥的外科治療現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，門(mén)靜脈高壓癥的外科治療主要是試圖通過(guò)各種途徑解決食管靜脈曲張破裂出血的問(wèn)題，包括第一次出血的預(yù)防、急性出血的處理和再次出血的預(yù)防。門(mén)-體靜脈分流術(shù)通過(guò)肝門(mén)靜脈向體靜脈的血液分流以降低肝門(mén)靜脈壓力，達(dá)到制止食管曲張靜脈發(fā)生破裂出血的目的。分流術(shù)控制出血的近、遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意，控制出血率一般可達(dá)85%～100%。分流術(shù)后胃黏膜血循環(huán)得到改善，胃黏膜屏障功能得以恢復(fù)，胃黏膜充血水腫及病變減輕。存在的主要問(wèn)題是手術(shù)對(duì)肝的血液循環(huán)，尤其是肝門(mén)靜脈血流的影響較大，使肝門(mén)靜脈向肝血流減少，甚至形成離肝血流[2]。術(shù)后患者肝的營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，不同程度地影響肝功能，腦病的發(fā)生率較高。此外，有一定比例的患者由于術(shù)后分流口血栓形成引起再出血。斷流術(shù)既阻斷了門(mén)-奇靜脈之間的反常血流，從而防止曲張靜脈破裂出血，又能保持甚至增加肝門(mén)靜脈的向肝血流，有利于術(shù)后肝功能的保護(hù)。聯(lián)合斷流術(shù)（Sugiura手術(shù)）：手術(shù)步驟包括經(jīng)胸和經(jīng)腹兩部分。手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，國(guó)人難以承受，在基層單位更不宜普遍推行。

根據(jù)我國(guó)的臨床經(jīng)驗(yàn)，病人第一次出血死亡率高，通過(guò)臨床各項(xiàng)輔助檢查對(duì)病人發(fā)生出血的可能性預(yù)測(cè)估計(jì)，對(duì)肝功能良好、出血可能性大的病人仍主張施行預(yù)防性手術(shù)。肝移植的目的是治療終末期不可逆轉(zhuǎn)的肝病，而并非門(mén)靜脈高壓癥。國(guó)外肝硬化多為酒精性肝硬化，病人難以徹底戒酒，病變不斷進(jìn)展，所以肝移植效果良好。而我國(guó)肝硬化中75%為肝炎后肝硬化，15%為血吸蟲(chóng)性肝硬化，合理治療，肝功能可保持較穩(wěn)定狀態(tài)，加上經(jīng)濟(jì)條件和肝移植供體來(lái)源等具體情況，肝移植暫時(shí)還不是我國(guó)門(mén)靜脈高壓癥治療的主要選擇[3]。隨著血流動(dòng)力學(xué)研究的進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到肝門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，肝門(mén)靜脈血流的變化十分復(fù)雜，治療肝門(mén)靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血的理想術(shù)式應(yīng)該既能有效地降低肝門(mén)靜脈壓，又可保證肝血供。而單純的分流術(shù)或斷流術(shù)很難滿(mǎn)足上述要求，分流加斷流等聯(lián)合術(shù)式正引起人們的濃厚興趣。近年來(lái)，斷流加分流的聯(lián)合手術(shù)在臨床上應(yīng)用日漸增多。常見(jiàn)的術(shù)式有賁門(mén)周?chē)茈x斷加腸-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)，脾次全切除腹膜后移位加斷流術(shù)，限制性門(mén)-腔分流術(shù)附加肝動(dòng)脈鞘切除術(shù)、賁門(mén)周?chē)茈x斷加大網(wǎng)膜包腎術(shù)，限制性門(mén)-腔靜脈側(cè)側(cè)分流加肝動(dòng)脈強(qiáng)化灌注術(shù)等。初步的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察顯示，聯(lián)合術(shù)式既能保持一定的肝門(mén)靜脈壓力及肝門(mén)靜脈向肝血供，又能疏通肝門(mén)靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，依據(jù)不同術(shù)式，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)死亡率和再出血率均有不同程度地下降。

參考文獻(xiàn)

[1]徐均耀，楊 鎮(zhèn)，王雄彪，等.門(mén)靜脈高壓癥斷流術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].中華普通外科雜志，2004，19（3）：133-135.

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[3]崔慶，馮延昌，等.門(mén)靜脈高壓癥斷流術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因及防治.山東醫(yī)藥，2002，42（3）：37-38.