摘要：目的：探討粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)及預(yù)防。方法：對(duì)收治的部分粘連性腸梗阻患者52例治療及預(yù)防資料進(jìn)行分析。結(jié)果：治愈48例，3例復(fù)發(fā)，再手術(shù)而治愈，1例死亡，獲得滿意結(jié)果。結(jié)論：通過(guò)手術(shù)治療松解粘連，解除梗阻原因，恢復(fù)腸道通暢，防止復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞： 粘連性腸梗阻；手術(shù)治療；預(yù)防【中圖分類號(hào)】R656【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0047-01

粘連性腸梗阻是各類腸梗阻中最常見(jiàn)，是由于腹腔內(nèi)粘連而致腸道內(nèi)容物的通過(guò)障礙，粘連性腸梗阻首先應(yīng)選擇非手術(shù)治療法，如非手術(shù)療法無(wú)效，發(fā)現(xiàn)有腸絞窄或絞窄傾向時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療[1]。選取2012年1月～2013年11月收治的粘連性腸梗阻患者52例手術(shù)治療資料進(jìn)行分析。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的52例粘連性腸梗阻患者，其中男34例，女18例。年齡15～77歲，平均37歲。均有手術(shù)史，其中闌尾手術(shù)33例，胃手術(shù)4例，膽道手術(shù)3例，脾手術(shù)3例，婦科手術(shù)后7，二次行腸梗阻手術(shù)2例。

1.2手術(shù)治療

1.2.1檢查：開(kāi)腹后先對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行探查，了解粘連的性質(zhì)、部位、程度。擴(kuò)張和塌癟腸管交界處即梗阻部位，在探明梗阻部位時(shí)還應(yīng)探查全部小腸和大腸，以排除可能存在的其他梗阻部位和病變。粘連性腸梗阻的95%部位在小腸，其中75%在回結(jié)腸，這對(duì)尋找梗阻部位，尤其是廣泛性粘連很重要。

1.2.2腸減壓術(shù)：在廣泛性粘連腸梗阻中，探查與松解粘連同時(shí)進(jìn)行，在腸道高度擴(kuò)張影響探查時(shí)，可先行腸減壓術(shù)。

1.2.3粘連松解術(shù)：束帶狀、點(diǎn)狀或小片狀粘連所引起的梗阻要將粘連帶切斷或小片粘連松解，松解粘連后還應(yīng)從回盲部至屈氏韌帶探查全部空回腸，有時(shí)可能存在其他梗阻部位。對(duì)于廣泛粘連的松解，應(yīng)先松解與腹壁的粘連，再松解腸袢問(wèn)粘連，從易到難，從外圍到中心，辨清腸管順序。分離粘連以銳性為主，強(qiáng)度較大的粘連不可用手強(qiáng)行分離。

1.2.4腸切除術(shù)、腸造瘺術(shù)和短路手術(shù) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸袢已絞窄壞死，系膜血管損傷使腸管血循環(huán)障礙，腸管瘢痕收縮使腸腔明顯狹窄，粘連成團(tuán)和腸管無(wú)法松解，腸壁在松解粘連時(shí)有嚴(yán)重?fù)p傷等情況下應(yīng)行腸切除術(shù)[2]。遠(yuǎn)端封閉，近端造瘺，待病人情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)；當(dāng)粘連腸管水腫嚴(yán)重時(shí)，可將梗阻近端小腸提出行雙口造瘺。應(yīng)盡量避免小腸單口造瘺，因其會(huì)使術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持、造瘺口周?chē)钠つw護(hù)理帶來(lái)許多困維。當(dāng)急性炎癥粘連時(shí)，腸管因水腫而脆弱，粘連腸團(tuán)又無(wú)法切除時(shí)，可選擇梗阻近端較正常腸袢與遠(yuǎn)端腸袢用平行雙\"丁\"字吻合法短路手術(shù)。

1.2.5腸排列術(shù)：如大部分或全部小腸粘連，在松解粘連和梗阻解除后為防止梗阻復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮行小腸排列術(shù)。小腸排列可從回盲部向屈氏韌帶方向進(jìn)行，亦可反向進(jìn)行。無(wú)論何種腸排列術(shù)其共同點(diǎn)即將小腸排列成近于生理位置。一般第一腸袢12～14cm，以后逐漸增加2～3cm，中間腸袢可達(dá)22～25cm再逐漸減少2～3cm，最后一腸袢12～14cm。腸排列術(shù)可分為兩大類，一是腸外固定排列術(shù)，另一種為內(nèi)固定排列術(shù)。

2結(jié)果

治愈48例，3例復(fù)發(fā)，再手術(shù)而治愈，1例死亡，獲得滿意結(jié)果。

3討論

粘連性腸梗阻，占各種腸梗阻的60%，是腹腔手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。常見(jiàn)手術(shù)是闌尾切除，其次為胃腸道及膽道手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)后，雖然多有粘連，但大多數(shù)沒(méi)有或者僅有輕微癥狀。在一定誘因作用下，才導(dǎo)致梗阻的發(fā)作，如暴飲暴食，使粘連近端腸內(nèi)容物突然增加，又不能通過(guò)粘連狹窄的腸腔，因重力作用，使粘連近端腸管下垂，腸管粘連處角度變小，曲度增加，梗阻加重。腸道炎癥或過(guò)敏，腸黏膜水腫，使局部腸腔更加狹小。進(jìn)食過(guò)猛，食團(tuán)粗大，阻塞腸腔。體位突然變動(dòng)，特別是飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，使腸管扭曲或屈度增加均可導(dǎo)致梗阻發(fā)生。術(shù)后粘連性腸梗阻，常分為兩種時(shí)限：如發(fā)生于術(shù)后2周以內(nèi)，為早期粘連性腸梗阻；如果發(fā)生在2周以后的任何時(shí)間，則為晚期粘連性腸梗阻，或粘連性腸梗阻。

手術(shù)后早期（5～7 d）即可發(fā)生梗阻的癥狀，但不屬于手術(shù)后麻痹性腸梗阻，與其手術(shù)后期由于粘連帶、片狀粘連所引起的梗阻有所不同。除有粘連外，且與術(shù)后早期炎性反應(yīng)有關(guān)，既有腸腔梗阻又有炎癥引起的局部腸動(dòng)力性障礙。當(dāng)然，也偶有在手術(shù)后早期出現(xiàn)絞窄性腸梗阻者，多因手術(shù)時(shí)做廣范圍的操作，導(dǎo)致了腸扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝。預(yù)防此類損傷的關(guān)鍵在于手術(shù)中操作細(xì)心和經(jīng)驗(yàn)。對(duì)有腹部手術(shù)史的腸梗阻患者做手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能避免從原切口入腹[3]。如必須從原切口進(jìn)腹時(shí)，切口應(yīng)超出原切口下端或上端3～5 cm，先在無(wú)瘢痕、粘連進(jìn)入腹腔后，再伸入食指與中指作引導(dǎo)，擴(kuò)大腹膜切口。腸粘連的分離操作應(yīng)很好地掌握銳、鈍分離相結(jié)合的方法，只有恰如其分地將手指與剪刀有機(jī)地配合好，才能達(dá)到分離準(zhǔn)確、減少損傷的目的。腸粘連可以表現(xiàn)為條索狀、點(diǎn)狀、片狀或闊帶狀。短粘連帶或闊帶狀粘連應(yīng)予剪斷；長(zhǎng)的條帶狀粘連常壓迫腸襻梗阻，甚至形成內(nèi)疝環(huán)孔，應(yīng)將條帶剪除，否則其剪斷的游離斷端與腹壁、腸管愈合后，又重新形成帶狀粘連。對(duì)較新形成疏松的點(diǎn)、片狀粘連，可銳、鈍性結(jié)合分離，有的可以拇、示指間輕輕揉捏予以分開(kāi)。較堅(jiān)固而又緊貼的片狀粘連，有時(shí)須用手指均勻地按壓粘連的腸袢，以形成張力，顯示粘連，再用剪刀細(xì)心剪斷或用刀刃推刮加以銳性分離。要善于識(shí)別（直視或觸摸）腸管，特別是腸管粘連成團(tuán)時(shí)，更應(yīng)仔細(xì)區(qū)分，尋找準(zhǔn)確的腸管分離界面。應(yīng)注意避免對(duì)其他臟器的副損傷，特別是膽囊、輸尿管、膀胱等。必要時(shí)應(yīng)采取寧傷腸管、不傷其他重要臟器的策略。廣泛性粘連處理十分困難，特別是腹肌不夠松弛的情況下，腸壁可因張力關(guān)系自行裂傷，有時(shí)須先行減壓抽出腸內(nèi)大量液體、氣體，再行粘連分離。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：479-480.

[2]王元和， 阮燦平. 腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20（8）：458.

[3]黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué).長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002，398-399.