摘要：目的：探討腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)的臨床治療體會(huì)。方法：選取8例乳癌切除后行乳房再造術(shù)。結(jié)果：所有患者均I期愈合，再造術(shù)全部獲得成功。結(jié)論：以同側(cè)腹壁上動(dòng)脈為血管蒂，腹直肌攜帶臍水平以下的橫行腹部島狀皮瓣，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前再造乳房。

關(guān)鍵詞：腹直肌肌皮瓣乳再造術(shù)；乳房再造術(shù)；臨床體會(huì)【中圖分類號(hào)】R655.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0045-01

乳房再造只是乳房形態(tài)的恢復(fù)和重建，乳房再造術(shù)后乳房不對(duì)稱的治療應(yīng)以調(diào)整再造乳房以達(dá)到與健側(cè)乳房形態(tài)對(duì)稱為原則，盡量避免健側(cè)乳房手術(shù)，增加患者身心負(fù)擔(dān)。對(duì)于部分患者不滿于健側(cè)乳房的形態(tài)，可行健側(cè)乳房的矯正術(shù)，多為乳房上提、乳房縮小、隆乳等[1]。選取臨床2011年3月～2013年10月收治行乳房再造術(shù)8例臨床治療效果滿意現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的8例乳房再造術(shù)患者，年齡45～49歲，平均46歲。小葉原位癌6例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，均為單側(cè)，左側(cè)6例，右側(cè)2例。均經(jīng)乳癌根治術(shù)后乳房缺損，皮瓣面積7.2 cm×15 cm～9.0cm×30 cm。

1.2方法：可選用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。切取肌皮瓣依設(shè)計(jì)線在皮瓣緣切開皮膚、皮下達(dá)腹直肌前鞘、腹外斜肌淺層，并在該層分離上腹皮瓣至劍突，在對(duì)側(cè)腹直肌前鞘內(nèi)外緣平行切開顯露腹直肌，內(nèi)側(cè)近腹白線，外側(cè)近聯(lián)合緣，并保留前鞘于腹直肌上。分離下腹的橢圓形皮瓣，保留對(duì)側(cè)腹直肌前鞘于皮瓣內(nèi)，在皮瓣下緣處切斷前鞘與腹直肌，游離皮瓣至半環(huán)線處，顯露下腹壁血管，試阻斷血管檢查肌皮瓣血供，證明上腹壁動(dòng)脈供血無誤后切斷結(jié)扎下腹壁血管，并將以上腹直肌為蒂的下腹部肌皮瓣分離至劍突下及肋緣處，在肋弓與劍突問找到上腹壁血管束并注意保護(hù)。將供區(qū)聯(lián)合腱與對(duì)側(cè)鞘縫合，加強(qiáng)腹壁。修復(fù)供區(qū)與肌皮瓣轉(zhuǎn)移在下腹供區(qū)將外側(cè)保留的前鞘與白線用4號(hào)線加強(qiáng)縫合，將上腹皮瓣向下牽拉重建臍孔，縫合下腹壁創(chuàng)緣，如此可達(dá)到下腹去脂之效果。在劍突與肋緣皮下分離隧道至對(duì)側(cè)缺損區(qū)，將肌皮瓣寬裕而不受壓地從這個(gè)隧道內(nèi)轉(zhuǎn)移至胸壁受區(qū)，將皮瓣不需要的部分切除，間斷將肌皮瓣固定在胸壁上，并與對(duì)側(cè)乳房位置水平，縫合皮瓣與胸壁創(chuàng)緣，如不平整可適當(dāng)修整或進(jìn)行二期塑形。乳頭乳暈如缺失，可同時(shí)行乳頭乳暈再造，亦可二期重建。術(shù)后留置引流條，48h后拔除。常規(guī)加壓包扎，并密切注意皮瓣血供情況。

2結(jié)果

所有患者均I期愈合，再造術(shù)全部獲得成功。術(shù)后外觀評(píng)價(jià)優(yōu)6例，良2例，可接受度100%。

3討論

自體組織乳房再造技術(shù)提供了一個(gè)自然的、持久的、美學(xué)效果良好的乳房，避免了單純假體/擴(kuò)張器置入乳房再造的局限性及假體包膜攣縮等并發(fā)癥。自體組織乳房再造最常應(yīng)用的皮瓣是下腹部皮瓣（TRAM、DIEP、SIEA等）和背闊肌肌皮瓣（單純背闊肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣加假體等）。應(yīng)用腹直肌肌皮瓣再造乳房的方法，以含有腹壁上動(dòng)脈的腹直肌為蒂，利用腹直肌及其表面皮膚進(jìn)行乳房再造。此方法攜帶的組織量大，不需要應(yīng)用假體。

腹直肌位于腹部前正中線兩側(cè)，上端起于劍突、第5～7肋軟骨處，下端止于恥骨聯(lián)合及恥骨嵴。腹直肌位于腹直肌鞘內(nèi)，前鞘完整，后鞘在臍下5.8cm，恥骨聯(lián)合上9.6cm處形成半環(huán)線，此線以下無后鞘。腹直肌肌皮瓣的血液供應(yīng)主要來自腹壁上下動(dòng)脈與伴行靜脈，腹壁上動(dòng)脈為胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支，自第7肋軟骨穿出，在劍突與肋弓間由腹直肌后鞘進(jìn)入腹直肌內(nèi)，后向下走行至臍附近與腹壁下深動(dòng)脈分支吻合。腹壁下動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈的分支，斜向上內(nèi)方經(jīng)腹直肌外緣，在半環(huán)線前穿出腹直肌后鞘進(jìn)入腹直肌后向上走行。腹壁上、下血管發(fā)出肌皮穿支，提供腹直肌表面皮膚的血供。保留腹壁上、下血管之一即可保證肌皮瓣的血供[2]。其血供范圍可超越腹直肌的寬度。多用對(duì)側(cè)腹直肌肌皮瓣修復(fù)乳房缺失，必要時(shí)同側(cè)肌皮瓣也可采用。仰臥位，首先參照健側(cè)乳房位置設(shè)計(jì)再造乳房的位置，畫出受區(qū)的切口。設(shè)計(jì)以對(duì)側(cè)上腹直肌前鞘以及腹壁上動(dòng)靜脈為蒂的下腹部腹直肌肌皮瓣，可起到下腹壁去脂與重建乳房的雙重作用。在腹壁無肥厚情況下，肌皮瓣所帶的皮瓣位置也可根據(jù)病人的具體情況靈活設(shè)計(jì)。

再造乳房的目的就是形成的乳房要形態(tài)逼真，手感自然且和對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱，術(shù)中的塑形就顯得極為重要。單蒂TRAM的位置隨切開的走形而不同。一般來說對(duì)于改良根治術(shù)的患者，胸大肌胸小肌保留，腋前襞的形態(tài)完整，皮瓣內(nèi)上外下放置，重點(diǎn)突出再造乳房的外側(cè)弧線。對(duì)于根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)后的患者，由于胸大肌切除，胸部組織缺損嚴(yán)重，胸部的重建需要充填鎖骨下和腋窩部的凹陷和塑造乳房球形體，皮瓣外上內(nèi)下放置，重點(diǎn)突出腋前襞和乳房的弧線[3]。胸部組織嚴(yán)重缺損的患者，需要將皮瓣固定于上臂內(nèi)側(cè)，模擬胸大肌的止點(diǎn)和形態(tài)。該類患者組織需求量大，單蒂TRAM常嫌不足，可以選擇雙蒂TRAM，縱行腹直肌肌皮瓣或附加血管吻合。根據(jù)造成乳房缺失的不同原因選擇不同的手術(shù)時(shí)機(jī)。乳腺良性腫瘤單純行乳房切除，可同時(shí)進(jìn)行再造手術(shù)；幼兒時(shí)期的原因造成乳腺發(fā)育不良或外傷、燒傷等因素造成的乳房缺失，可在成年后擇期手術(shù)；多數(shù)情況下，乳癌切除術(shù)后的乳房再造可即刻施行，也可在第一次手術(shù)后3～6個(gè)月后進(jìn)行二期乳房再造，即在完成化療后進(jìn)行。如果需要進(jìn)行放療的，則在放療后6～12個(gè)月，待皮膚及皮下瘢痕軟化時(shí)進(jìn)行。所有乳房再造患者，特別是乳癌根治術(shù)后的患者，必須是身體健康，情緒穩(wěn)定，沒有精神及心理障礙，沒有癌癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，而且對(duì)側(cè)乳房是健康的。

參考文獻(xiàn)

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[3]曹東升，盛 輝，汪春蘭，等. 應(yīng)用帶少許肌袖的背闊肌肌皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 2007，21（11）：1206-1208.