【中圖分類號(hào)】R683.42【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0043-01

距骨骨折脫位是足部的嚴(yán)重?fù)p傷，其骨折發(fā)生率占全身骨折的0.14%～0.9%，跗骨骨折的3%～6%。隨著交通事故及高處墜落傷的增加，距骨骨折脫位逐漸增加。因其特殊的解剖關(guān)系及血液供應(yīng)，容易發(fā)生距骨壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折不愈等并發(fā)癥。目前多趨向手術(shù)治療。我院科2008年6月～2013年1月松質(zhì)骨螺釘固定距骨骨折脫位，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組12例，其中男8例，女4例；年齡25～60歲，平均38.5歲。伴有其他部位骨折者11例，單純骨折1例。受傷原因：高空墜落傷5例，車禍傷7例。手術(shù)時(shí)間為傷后4h～10 d。距骨骨折按解剖部位分為距骨頭、頸、體部骨折。距骨頸骨折按Hawkins分型（1），本組Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。Ⅰ型：無(wú)移位的距骨頸骨折，骨壞死發(fā)生率約為10%；Ⅱ型：移位的距骨頸骨折合并距下關(guān)節(jié)的脫位或半脫位，骨壞死發(fā)生率約為40%；Ⅲ型：移位的距骨頸骨折合并踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的脫位，骨壞死發(fā)生率約為90%；Ⅳ型：除了距骨頸骨折移位，距骨體從踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)中脫出外，還伴隨著舟距關(guān)節(jié)的半脫位，骨壞死發(fā)生率幾乎為100%。

1.2手術(shù)方法：硬膜外麻醉或腰麻，切開(kāi)及復(fù)位：由于骨折部位及脫位方向不同可采取前后路或內(nèi)外側(cè)切口，以及合并跟骨骨折及舟骨骨折等需要根據(jù)實(shí)際情況決定。本組兩例骨折合并跟骨骨折則從外側(cè)切口顯露距下關(guān)節(jié)及距骨骨折部位，行螺釘固定及植骨治療。其余均采用前外側(cè)切口，復(fù)位困難則另取后側(cè)切口幫助復(fù)位。體部骨折難以復(fù)位的及合并距骨距下關(guān)節(jié)脫位則從內(nèi)側(cè)切口。復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，透視下位置良好，則空心松質(zhì)骨螺釘固定骨折兩端。術(shù)后石膏外固定8周。

1.3術(shù)后處理：抬高患肢并鼓勵(lì)患者做足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后石膏固定8周，8周后進(jìn)行不負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。逐步加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。定期攝X線片復(fù)查，通常在X線片顯示骨折開(kāi)始愈合后（12～14周）即囑患者逐步負(fù)重。

2結(jié)果

本組患者術(shù)后切口大部分愈合良好，少部分出現(xiàn)皮緣變黑，未影響愈合。骨折均于3-5月內(nèi)愈合。療效評(píng)價(jià)參照Kenwright評(píng)分系統(tǒng)[2]。優(yōu)：在劇烈活動(dòng)時(shí)稍有不適，踝關(guān)節(jié)與距骨周圍關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍達(dá)正常的90%以上，X線片正常。良： 在劇烈活動(dòng)時(shí)稍有不適，踝關(guān)節(jié)與距骨周圍關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍達(dá)正常的50～90%，X線片提示有輕度退行性改變?？桑涸谥械瘸潭然顒?dòng)時(shí)即引起疼痛，行走不便。踝關(guān)節(jié)與距骨周圍關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍達(dá)正常的20～50%，X線片提示有中等程度退行性關(guān)節(jié)炎。差： 始終有輕度疼痛與不適，踝關(guān)節(jié)與距骨周圍關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍達(dá)正常的25%以下，X線片提示有顯著的退行性變化。本組患者經(jīng)1～3 y（平均1.3y）隨訪，療效優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率91.7%。

3討論

距骨可分為頭、頸、體三部分。距骨體的上部為滑車，與脛骨下端形成關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝，外側(cè)與外踝，全體構(gòu)成踝關(guān)節(jié)。距骨體前寬后窄以適應(yīng)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。距骨骨折脫位的損傷機(jī)制大體可分為兩大類[3]：跖屈內(nèi)翻及背伸應(yīng)力損傷。足強(qiáng)力跖屈，距下關(guān)節(jié)骨間韌帶首先撕裂，其他跗骨與距骨分離向內(nèi)側(cè)移位，距骨留在原位，稱作距骨周圍脫位，如同時(shí)合并內(nèi)翻，因外側(cè)韌帶損傷至距骨體自踝穴脫出，稱作距骨脫位。距骨骨折則主要因?yàn)樽惚成旌缶喙求w部及頸部與脛骨下緣前端相互作用，導(dǎo)致距骨頸部或體部骨折，如距骨體留在原位，距骨頭與足的其他部分一并向前移位，稱為 距骨頸骨折合并距下關(guān)節(jié)半脫位。如脫位的前足繼續(xù)背屈，則迫使距骨體自后內(nèi)方脫出踝穴。外力停止后，全足回到原位，而將距骨體遺留于踝穴外，稱為距骨頸骨折合并距骨體脫位。

距骨的血供特殊，因此要注意保護(hù)其血供，尤其內(nèi)側(cè)三角韌帶的損傷對(duì)其影響較大，如需內(nèi)側(cè)切口則選擇內(nèi)踝截骨為佳。距骨骨折脫位的治療首先在于復(fù)位，對(duì)于復(fù)位困難的選擇后側(cè)切口則在實(shí)踐中表現(xiàn)滿意，其對(duì)血運(yùn)的影響不大。術(shù)中空心加壓螺釘固定能夠促進(jìn)骨折愈合。有一例患者體部及頸部粉碎骨折，則兩枚螺釘固定后期出現(xiàn)移位，骨折后愈合，但距骨頭部與前足向前，距骨頸被拉伸拉長(zhǎng)，脛距關(guān)節(jié)面對(duì)位可。X線片畸形明顯，患者無(wú)不適感覺(jué)。目前螺釘固定在失狀位上，對(duì)于骨折嚴(yán)重的固定效果差，如果有橫斷面的微型鋼板固定，則對(duì)于復(fù)雜粉碎骨折有較好療效。本組療效較好，首先血運(yùn)破壞少，骨折均愈合，二是患者年輕，恢復(fù)快。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)不明顯。

對(duì)于距骨骨折脫位，早期復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘固定，能夠減少血運(yùn)破壞，減少并發(fā)癥的發(fā)生，，可以獲得滿意的中期療效，其遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。

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