摘要： 目的：探討肝腎綜合征治療方法。方法：對(duì)2012年3月至2013年10月36例肝腎綜合征患者的回顧性總結(jié)。結(jié)果：狀消失，肝腎功能恢復(fù)正常12例；癥狀消失，腎功能恢復(fù)正常，但肝功能不良19例；無效未達(dá)到上述指標(biāo)5例。結(jié)論：治療原發(fā)肝?。粚?duì)癥支持治療；祛除誘發(fā)因素以及血液凈化治療。

關(guān)鍵詞：肝腎綜合征；臨床治療【中圖分類號(hào)】R575【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0042-01

肝腎綜合征（HRS） 是肝功能衰竭綜合征的臨床表現(xiàn)之一， HRS預(yù)后兇險(xiǎn)，無特殊治療與十分有效的治療措施。鑒于HRS是一種繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的腎功能衰竭，因此肝功能改善是腎臟恢復(fù)的前提，故對(duì)肝病及其并發(fā)癥的治療、改善肝功能是必要的。選取2012年3月至2013年10月36例肝腎綜合征患者臨床治療體會(huì)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的36例肝腎綜合征患者，其中男27例，女9例，年齡19～79歲，平均52歲。符合肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療推薦意見肝腎綜合征的診的主要斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化7例，血吸蟲性肝硬化3例。血尿素氮（BUN）>9.0 mmol/L，血肌酐（Scr）>442 μmmol/L，有不同程度的腹水。

1.2方法

1.2.1原發(fā)肝臟疾病的治療：對(duì)于原發(fā)肝臟疾病，如肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、重癥肝炎等，進(jìn)行積極治療是治愈HRS的前提。發(fā)生急性腎功能衰竭的重癥肝炎經(jīng)過胰高血糖素-胰島素、血漿置換以及糖皮質(zhì)激素綜合治療后，肝病好轉(zhuǎn)，腎功能也逐漸恢復(fù)，HRS逆轉(zhuǎn)。對(duì)于重癥肝病的治療要點(diǎn)包括抗病毒治療、免疫調(diào)控治療、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、防治肝性腦病以及控制感染等。肝硬化失代償期的患者應(yīng)該注重腹水治療和保肝治療，合理應(yīng)用利尿劑，防止腎血流量的減少。

1.2.2對(duì)癥支持治療：對(duì)于臨床急危重癥的治療中，支持治療與對(duì)癥處理有重要價(jià)值，在特定情況下甚至是首要的。鑒于HRS無特效治療手段，對(duì)癥支持的意義顯得尤為重要。充足的熱量攝入是減少機(jī)體自身組織分解代謝的有效措施，同時(shí)適量的蛋白供給也是必要的，以保持氮的代謝平衡。停用可加劇氮質(zhì)血癥的藥物，維持循環(huán)的穩(wěn)定。在去除誘發(fā)因素后，酸堿鹽代謝平衡的維持格外重要[2]。一般HRS患者因存在稀釋性低鈉血癥，要限制鈉的攝入；對(duì)于長期利尿的患者，則可適當(dāng)補(bǔ)充。若有低血壓情況的發(fā)生，則要細(xì)心尋找原因并盡可能糾正。

1.2.3擴(kuò)容治療：有學(xué)者認(rèn)為有效循環(huán)血量的不足是發(fā)生HRS的啟動(dòng)原因，因此主張?jiān)谀I功能衰竭發(fā)生后需要積極的擴(kuò)容治療以增加腎臟的血液灌注，從而提高腎小球?yàn)V過率。可通過中心靜脈壓測(cè)定或血壓檢測(cè)在明確有效血容量不足時(shí)，立即在30～60min內(nèi)靜脈補(bǔ)液500～1000ml，補(bǔ)充后如尿量增加至30ml/h以上，或尿量超過補(bǔ)液前2h尿量，則應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)液，若中心靜脈壓增高5cmH2O或達(dá)到10cmH2O，應(yīng)減慢或停止補(bǔ)液；若減慢或停止補(bǔ)液后中心靜脈壓有降低，則再按原速度補(bǔ)液。此外，也可輸注血漿、白蛋白或各種代血漿。

1.2.4血管活性藥物的應(yīng)用：有學(xué)者認(rèn)為，改善腎血流量的血管活性藥物應(yīng)用，是唯一對(duì)HRS內(nèi)科治療有一定療效的方法。其基本原理是使內(nèi)臟過度舒張的動(dòng)脈血管床收縮而改善循環(huán)功能，并進(jìn)一步抑制內(nèi)源性縮血管系統(tǒng)活性，最終達(dá)到增加腎血流量和增加腎灌注的目的。迄今所用的藥物可分為幾大類：血管加壓紊衍生物、血管α腎上腺素受體激動(dòng)劑、內(nèi)皮素拮抗劑、內(nèi)毒素拮抗劑、N-乙酰膽堿及前列腺素類。此外，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)維持循環(huán)穩(wěn)定也有一定作用。血管加壓素衍生物，例如鳥氨加壓素和八胺加壓素，在不引起腎血管收縮的情況下導(dǎo)致選擇性的內(nèi)臟血管的收縮，這些物質(zhì)能逆轉(zhuǎn)血液的異常分布，改善腎功能，引起GFR的適度增加。α腎上腺素受體激動(dòng)劑包括去甲腎上腺素與甲氧胺福林。這些藥物作用于血管平滑肌的α腎上腺素受體，產(chǎn)生縮血管效應(yīng)。與靜脈輸注白蛋白聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到改善腎臟低灌注的療效。

2結(jié)果

狀消失，肝腎功能恢復(fù)正常12例；癥狀消失，腎功能恢復(fù)正常，但肝功能不良19例；無效未達(dá)到上述指標(biāo)5例。

3討論

HRS的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，治療也缺乏有效措施，肝移植在我國還難以廣泛開展，故重在預(yù)防。HRS的臨床實(shí)踐中應(yīng)注意：及時(shí)控制消化道出血及繼發(fā)感染，適當(dāng)選用利尿劑，且劑量不易過大；及時(shí)糾正因嘔吐、腹瀉失水而導(dǎo)致的血容量降低，及時(shí)糾正低蛋白血癥；避免大量放腹水；避免使用對(duì)腎臟有毒性的各種藥物如慶大霉素、立克菌星等；避免應(yīng)用能抑制前列腺素合成的非激素類抗炎止痛藥如消炎痛、保泰松、扶他林、布洛芬等。嚴(yán)重肝病患者出現(xiàn)\"高排低阻\"型循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變，或難以解釋的低血壓時(shí)，可用多巴胺或東莨菪堿以預(yù)防并發(fā)HRS。HRS預(yù)后極差，生存時(shí)間短，其中Ⅱ型HRS的存活時(shí)間一般在6個(gè)月以內(nèi)。

HRS預(yù)后兇險(xiǎn)，無特殊治療與十分有效的治療措施。鑒于HRS是一種繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的腎功能衰竭，因此肝功能改善是腎臟恢復(fù)的前提，故對(duì)肝病及其并發(fā)癥的治療、改善肝功能是必要的[3]。確定的診斷是前提，對(duì)于無法立即確診的可疑 HRS患者，可利用甘露醇擴(kuò)容試驗(yàn)來進(jìn)行鑒別（20%甘露醇60～80ml于5～10min內(nèi)靜脈注射，若3h內(nèi)尿量達(dá)30～40ml/h以上，則考慮腎前性氮質(zhì)血癥，排除HRS）。治療原則包括：治療原發(fā)肝病；對(duì)癥支持治療；祛除誘發(fā)因素以及血液凈化治療等。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，（8）： 324-329.

[2]閻 明，孟繁立.肝硬化肝腎綜合征的治療[J].中華肝臟病雜志，2005，13：458.

[3]聶青和.肝腎綜合征的診斷與治療進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（3）：10-11.