摘要：目的： 慢性傷口的相關(guān)概念及理論分析； 方法： 國(guó)內(nèi)外傷口護(hù)理發(fā)展?fàn)顩r； 結(jié)論： 臨床上的應(yīng)用探討。

關(guān)鍵詞：慢性傷口； 愈合原因【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0016-01

1慢性傷口相關(guān)概念及理論闡述

1.1慢性傷口概念：目前對(duì)慢性傷口概念尚無明確定義。慢性傷口一般指的是無法在合理時(shí)間內(nèi)（3個(gè)月～4個(gè)月）愈合，而且會(huì)容易復(fù)發(fā)的傷口[1]。

1.2慢性傷口常見的種類：臨床上比較常見的慢性傷口類型如靜脈性下肢潰瘍、Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡、動(dòng)脈性下肢潰瘍、術(shù)后傷口裂開、糖尿病足潰瘍、深度燒傷或燙傷、開放性損傷及膿腫切開引流傷口等，慢性傷口常遷延不愈合，治愈困難，嚴(yán)重影響患者的生活。

1.3慢性傷口對(duì)病人和家庭的影響

1.3.1對(duì)身體功能及日常生活的影響：傷口疼痛作為傷口的一個(gè)伴隨癥狀，發(fā)生率高，傷口患者不僅在換藥時(shí)會(huì)疼痛，而且許多患者在靜息狀態(tài)下也存在疼痛，疼痛會(huì)影響患者的心理狀態(tài)、睡眠、食欲、活動(dòng)及免疫功能而影響傷口愈合，同時(shí)長(zhǎng)期患慢性傷口，使病人的身體抵抗力降低，容易發(fā)生感染及其他并發(fā)癥，病人的日常生活及自理能力如睡眠、進(jìn)食、如廁、洗澡、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生等會(huì)受到影響。

1.3.2對(duì)心理的影響：慢性傷口的患者，由于其發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響了日常生活質(zhì)量，且疼痛劇烈，因此，這類患者經(jīng)常伴有焦慮、恐懼、抑郁及自憐等低落情緒的發(fā)生。有的患者親眼見到傷口（自己或別人的）或看見沾滿鮮血的紗布時(shí)，會(huì)產(chǎn)生恐懼心理；也有患者怕?lián)Q藥引起疼痛而產(chǎn)生的恐懼。

1.3.3對(duì)社交功能的影響：慢性傷口會(huì)影響或阻礙病人參與正常的社交活動(dòng)，導(dǎo)致朋友、同事及家屬的疏遠(yuǎn)，這種情況大多發(fā)生在年輕人群中，并且傷口在容易被人看見的部位。這種明顯的創(chuàng)傷經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)心痛苦，有時(shí)患者還會(huì)出現(xiàn)行為異常等舉動(dòng)，如態(tài)度生硬、不愿與人交往。慢性傷口可能要求病人的生活方式發(fā)生一定程度的改變，勢(shì)必對(duì)病人的工作性質(zhì)、工作時(shí)間、工作責(zé)任等方面產(chǎn)生影響。有時(shí)需要病人調(diào)換工作，或放棄自己的工作提前退休；對(duì)事業(yè)成功者的男性，職業(yè)的影響會(huì)使病人產(chǎn)生巨大的心理反差，而產(chǎn)生悲觀厭世的心理。

1.3.4對(duì)家庭和社會(huì)的影響：患者因需多次或長(zhǎng)期換藥可能會(huì)產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人的整個(gè)家庭產(chǎn)生很大的影響，因?yàn)楫?dāng)某一家庭成員生病時(shí)，整個(gè)家庭必須全力應(yīng)對(duì)疾病所造成的角色改變、精神心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等問題。2004年美國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性傷口患者最低治療費(fèi)用達(dá)到了6000美元（50%的治愈預(yù)期）[2]。根據(jù)衛(wèi)生部2004年公布的糖尿病發(fā)病專率5.6 ‰的基數(shù)計(jì)算[3]，我國(guó)每年新發(fā)糖尿病足將超過100多萬，加上其他慢性傷口如壓瘡、腫瘤傷口、下肢靜脈曲張性潰瘍、手術(shù)切口長(zhǎng)期不愈合等，慢性傷口造成的健康損失將愈加嚴(yán)重，可見慢性傷口由于治療時(shí)間長(zhǎng)和治療難度大而給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。

2國(guó)內(nèi)外傷口護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

2.1傷口愈合理論

2.1.1干性愈合理論：該理論認(rèn)為，傷口愈合需干燥環(huán)境，有大氣氧的參與可以促進(jìn)傷口愈合，因而透氣的敷料才能使傷口獲得足夠氧氣，以供細(xì)胞生長(zhǎng)的各種生化反應(yīng)所需。20世紀(jì)60年代以前人們?cè)诟尚杂侠碚摰闹笇?dǎo)下進(jìn)行傷口護(hù)理。其缺點(diǎn)是傷口愈合環(huán)境差，結(jié)痂造成傷口疼痛，更換敷料時(shí)損傷創(chuàng)面，愈合速度慢[4]，不能隔絕細(xì)菌的侵入。

2.1.2濕性愈合理論：Winter的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快1倍；皮膚表皮的水皰如果不予刺破而保持完整時(shí)，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移行，從而利于傷口的愈合[4]。

2.1.3敷料的選擇：傳統(tǒng)敷料如天然紗布、棉墊、繃帶等基本材料，這是應(yīng)用最早、最廣泛的敷料，由于傳統(tǒng)敷料成本低， 制作簡(jiǎn)單和價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)，目前仍是臨床上使用的主要敷料，而且原料來源廣泛，質(zhì)地柔軟，有較強(qiáng)的吸收能力并可防止創(chuàng)面滲液積聚，對(duì)創(chuàng)面有一定的保護(hù)作用，至今仍在各種類型的創(chuàng)傷中廣泛應(yīng)用[5]。但其通透性太高，容易造成傷口的脫水；創(chuàng)面的肉芽組織易長(zhǎng)入紗布網(wǎng)眼中，更換敷料時(shí)容易造成傷口的再次機(jī)械性損傷；屏障作用弱，不能阻擋外界的微生物。

隨著傷口愈合理論的更新以及材料學(xué)和工業(yè)的進(jìn)步，各種現(xiàn)代敷料也應(yīng)用而生，有透明薄膜式敷料、親水性敷料、聚氨酯泡棉敷料、藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料、膠原蛋白、玻尿酸、生長(zhǎng)因子、抗菌性敷料等，這些敷料各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前還沒有一種敷料具備所有理想特點(diǎn)和適用于傷口創(chuàng)面的各個(gè)階段，也沒有任何敷料的方法適于所有的傷口[6]。

2.1.4傷口護(hù)理新觀念：預(yù)備傷口床（wound bed preparation，WBP）： 預(yù)備傷口床的觀念是針對(duì)慢性不愈的傷口采取一全面性的傷口評(píng)估，找出影響傷口停滯不愈合的原因。Dr.Schultz等傷口照護(hù)專家于2002年6月首先提出一個(gè)臨床上傷口不愈的病理變化評(píng)估準(zhǔn)則，該準(zhǔn)則是由英文字母\"TIME\"來代表，4個(gè)字母各自代表不同的傷口病理變化。T：代表tissue（組織），I：代表infection or inflammation（感染或發(fā)炎），M：代表moisture imbalance（傷口濕潤(rùn)環(huán)境不平衡），E：代表edge of wound（傷口邊緣）[1]。

2.2國(guó)外傷口護(hù)理工作模式：由于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家有健全的、完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為傷口護(hù)理提供了良好的基礎(chǔ)，如新加坡的\"醫(yī)學(xué)-社區(qū)護(hù)理中心-護(hù)理之家-白日護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診\"的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；美國(guó)社區(qū)護(hù)理包括：家庭健康護(hù)理、臨終關(guān)懷護(hù)理以及老年人護(hù)理等多個(gè)方面的服務(wù)項(xiàng)目，為不同人群、不同層面的人們提供各種疾病的護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、精神支持、健康訪問、健康診查、緩解疼痛等服務(wù)，使全體民眾在家中或社區(qū)即可得到優(yōu)質(zhì)、高校的護(hù)理服務(wù)，從而節(jié)省和降低了現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用，提高了整體人群的健康水平，因此，國(guó)外健全的、完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為各種慢性病護(hù)理及傷口護(hù)理提供了良好的環(huán)境和基礎(chǔ)。

2.3國(guó)內(nèi)傷口護(hù)理工作模式：相比于國(guó)外而言，我國(guó)傷口護(hù)理的工作模式尚處于探索中，經(jīng)過近幾年的實(shí)踐，目前主要有幾種傷口護(hù)理工作模式：以門診換藥治療中心為主的傷口治療模式，該模式的可行性強(qiáng)，患者來源充足，傷口種類多，傷口護(hù)士可積累較豐富的傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，如四川大學(xué)華西醫(yī)院依托于醫(yī)院建立的門診傷口治療中心，組成人員包括傷口治療中心主任、傷口治療師、傷口?？谱o(hù)士及助手四級(jí)網(wǎng)絡(luò)，開展臨床培訓(xùn)、傷口治療科研及臨床傷口治療等，促進(jìn)了患者和醫(yī)院的\"雙贏\"；護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下的傷口工作模式，如2005年南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下成立了傷口造口護(hù)理小組；還有健康教育中心或?qū)？谱o(hù)理中心下的工作模式以及掛靠在某一專科下的傷口工作模式等。

鑒于以上傷口護(hù)理工作模式，我國(guó)傷口護(hù)理地點(diǎn)大多在醫(yī)院，專門處理各種慢性傷口、糖尿病足，瘺管、腸造口、大小便失禁，為患者提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。門診傷口護(hù)理專家負(fù)責(zé)門診病人的健康教育及指導(dǎo)，專科門診患者由醫(yī)生轉(zhuǎn)介或者患者自行就診，回訪各科室護(hù)理會(huì)診的病人，指導(dǎo)患者飲食及營(yíng)養(yǎng)，處理就診的慢性傷口患者，并預(yù)約下次就診時(shí)間[14]。我國(guó)學(xué)者在傷口護(hù)理領(lǐng)域也進(jìn)行了積極的探索：少數(shù)學(xué)者引進(jìn)了延續(xù)護(hù)理概念，對(duì)一些傷口患者進(jìn)行家庭隨訪和電話隨訪；對(duì)于行動(dòng)不便或路途遙遠(yuǎn)的病人要由家屬帶傷口照片到醫(yī)院復(fù)診方法；傷口?？谱o(hù)士的培訓(xùn)；對(duì)傷口患者的心理問題進(jìn)行心理護(hù)理；對(duì)傷口護(hù)理記錄單進(jìn)行設(shè)計(jì)與應(yīng)用等方面，總之，通過各種方法提高患者對(duì)傷口的自我管理能力，來促進(jìn)傷口的修復(fù)與愈合。但是大多數(shù)研究在設(shè)計(jì)上存在一定的不足，缺乏嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，服務(wù)的對(duì)象、內(nèi)容、方式等沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有統(tǒng)一的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏科學(xué)的循證依據(jù)，同時(shí)也沒有相關(guān)制度和法律的支持。如何有效縮短傷口愈合時(shí)間、提高愈合質(zhì)量，避免給患者造成不同程度的傷痛，我們醫(yī)務(wù)工作者值得在臨床研究上再下一翻功夫.

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