摘要：目的：探討急性下消化道大出血的手術(shù)治療方法。方法：回顧分析2011年1月-2012年12月間收治的經(jīng)保守治療仍出血不止采取手術(shù)治療的18例的下消化道大出血患者的診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：所有18例患者在急癥剖腹探查手術(shù)中明確病灶，手術(shù)治療，并術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止危及生命，無(wú)論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。探查過(guò)程中明確診斷并積極止血，治療原發(fā)病。

關(guān)鍵詞：下消化道大出血；剖腹探查；手術(shù)治療【中圖分類號(hào)】R656.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0008-01

下消化道出血下消化道大出血10%的原因來(lái)源于Treitz韌帶以上部位出血，近年來(lái)由于檢查手段增多及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高。出血部位及病因明確，非手術(shù)療法病灶處理不滿意時(shí)，可根據(jù)病情采取急癥手術(shù)或擇期手術(shù)[1]。選取2011年1月-2012年12月間收治的經(jīng)保守治療仍出血不止采取手術(shù)治療的18例的下消化道大出血患者的診治進(jìn)行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的下消化道出血患者18 例，男14 例，女4例，年齡22～70 歲，平均年齡43歲，病程6～40 h，平均12h。臨床表現(xiàn)為黑糞和便血，出血量>1 000 mL，一般經(jīng)3～4h出現(xiàn)貧血。出血后24～72h血液稀釋到最大限度。頭暈、乏力、心悸、惡心、口渴、出冷汗、黑矇或暈厥；皮膚灰白濕冷；伴失血性休克8例，在休克被控制后出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3～5d。經(jīng)非手術(shù)療法已成功止血，診斷明確，應(yīng)根據(jù)病變的性質(zhì)、部位、病人的全身情況決定擇期手術(shù)。

1.2方法：出血量大，或出血為活動(dòng)性，經(jīng)積極的保守治療無(wú)效，患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；反復(fù)類似的大出血。剖腹探查一般行上腹部正中切口或經(jīng)右腹直肌切口，按順序全面仔細(xì)檢查。懷疑上消化道出血者，首先探查胃和十二指腸，如果探查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，即檢查有無(wú)肝硬變和脾腫大，同時(shí)要注意膽囊和膽總管情況。膽道出血時(shí)，膽囊多腫大，因含有血性膽汁而呈暗藍(lán)色，必要時(shí)行膽囊或膽總管穿刺。經(jīng)過(guò)上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變，進(jìn)一步切開胃結(jié)腸韌帶，探查胃后壁和十二指腸，提起橫結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜，順序探查空腸上段。如仍未發(fā)現(xiàn)病變，而胃和十二指腸內(nèi)有積血，即可在胃大彎與胃小彎之間縱行切開胃前壁，進(jìn)行探查。切口可達(dá)10 cm或更長(zhǎng)些，以便直視下檢查胃內(nèi)壁的所有部位。胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可用卵圓鉗夾一干凈濕紗布塞在賁門或幽門，有助于判斷食管或十二指腸來(lái)源的出血。對(duì)空腸的檢查可采用無(wú)影燈透照或分段夾閉腸管，擠壓觀察有助于發(fā)現(xiàn)病變。術(shù)中還可配合內(nèi)鏡或血管造影檢查，以明確出血部位。找不到出血原因時(shí)，不宜盲目做胃大部分切除術(shù)。探查時(shí)需注意，有時(shí)存在兩種疾病，如果找到一個(gè)病灶就急于決定手術(shù)方式，有可能遺漏真正的出血病變，造成術(shù)后再出血。懷疑下消化道出血者，應(yīng)全面仔細(xì)探查每一段腸管，將腸道提起，逐段將腸管積血往下排空，并在燈光下透照、觀察，有時(shí)能發(fā)現(xiàn)病灶。如仍未能發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合術(shù)中結(jié)腸鏡檢查，手術(shù)臺(tái)上由手術(shù)醫(yī)生引鏡，并將腸管拉直，使內(nèi)鏡醫(yī)生能獲得清晰的視野，可發(fā)現(xiàn)一些微小的出血病灶。

2結(jié)果

小腸出血14 例，小腸出血中息肉6例、血管畸形4 例、間質(zhì)瘤4 例。其中空腸6 例、回腸8例；結(jié)腸4 例，其中橫結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸息肉2例。所有18例患者在急癥剖腹探查手術(shù)中明確病灶，手術(shù)治療，并術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

下消化道出血多為消化道疾病所致，常見原因依次為腸道憩室、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、肛門直腸疾病、炎性腸病、腸道炎癥、缺血性腸炎、凝血功能障礙等，其他原因還有放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍、獲得性免疫缺陷綜合征、使用非甾體類消炎藥、抗凝藥物等。國(guó)內(nèi)報(bào)道首要病因?yàn)榇竽c癌，其后依次為息肉、肛周病變、結(jié)腸炎、憩室等，且不同年齡組其出血的病因各有不同[2]。出血部位越高血便顏色越暗，出血部位越低顏色越鮮紅。便后滴血，與糞便不相混合，多為痔瘡、肛裂和直腸息肉出血。大便帶膿血或黏液、膿液，多為腸道炎癥性疾病。便血伴劇烈腹痛、休克，應(yīng)考慮到腸系膜血管栓塞、腸套疊、出血性壞死性腸炎等。便血伴大便性狀改變、腹部腫塊，考慮結(jié)直腸癌。大量便血，甚至休克，而不伴腹痛、腹部腫塊和大便性狀改變，考慮缺血性腸炎和腸道血管畸形。

急癥手術(shù)適應(yīng)證為病情穩(wěn)定，診斷明確，全身情況好轉(zhuǎn)，但仍繼續(xù)出血。繼續(xù)出血，同時(shí)伴急腹癥，如腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、急性腹膜炎等[3]。診斷明確，出血雖已停止，考慮到過(guò)去有消化道出血特別是多次出血史，此次屬間歇性出血，出血為暫時(shí)停止，可能在短時(shí)間內(nèi)再次大出血。手術(shù)在制止出血的同時(shí)，根據(jù)病情對(duì)原發(fā)病作相應(yīng)處理。

在排除全身性疾病和上消化道疾病所引起的出血，對(duì)經(jīng)各項(xiàng)檢查，甚至多次反復(fù)檢查，仍未作出診斷，或大量持續(xù)性出血短期內(nèi)來(lái)不及檢查，非手術(shù)方法又不能奏效時(shí)，一般認(rèn)為內(nèi)科治療24～48h，輸血超過(guò)1500ml，血壓仍不穩(wěn)定，或輸血已超過(guò)3000ml者，應(yīng)在繼續(xù)積極搶救的同時(shí)剖腹探查。不明原因的手術(shù)探查尤其是在腸管內(nèi)有大量積血時(shí)尋找病因非常困難。下列措施有助于術(shù)中定位診斷。上消化道檢查為核實(shí)有無(wú)上消化道出血病變，有時(shí)不能從胃管引流液中得到結(jié)論，如有可疑出血，可通過(guò)術(shù)中胃或十二指腸鏡檢查或用穿刺檢查方法排除。檢查積血的腸段一般出血位置在積血以上的腸段，從積血處向上探查，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、息肉、憩室等病變，但不能忽視積血腸段以下部位的探查[4]。腸段隔離法在積血腸段以上腸管，每隔50cm上一腸鉗，若病變正在出血，則腸鉗間腸段內(nèi)即可有積血出現(xiàn)，認(rèn)定病灶處可行腸管切開探查或必要時(shí)做切除，并解剖切下的腸管，找出出血部位以便病理檢查。燈照法將要觀察的腸段內(nèi)積血、腸液和糞便擠入遠(yuǎn)端腸腔，在光源透照的對(duì)側(cè)可看到腸腔內(nèi)的病灶。術(shù)中纖維結(jié)腸鏡檢查多用于不明原因的小腸出血，術(shù)中在小腸中段切開，將纖維結(jié)腸鏡經(jīng)切口分別插人近端和遠(yuǎn)端小腸，邊進(jìn)鏡邊觀察，退鏡時(shí)再仔細(xì)觀察。術(shù)中應(yīng)熄滅手術(shù)室燈光，用透照法在腸腔外同時(shí)觀察，以發(fā)現(xiàn)病變的部位、數(shù)量、大小，尤其對(duì)辨認(rèn)小的血管異常特別重要。腸系膜上、下動(dòng)脈內(nèi)注入亞甲藍(lán)其供血的血管立即變藍(lán)，但瞬間褪色，而出血病灶處亞甲藍(lán)通過(guò)血管破口溢出血管外，積存在腸壁或腸腔內(nèi)，局部藍(lán)染，提示出血部位。急診剖腹探查明確診斷后，根據(jù)病情作相應(yīng)處理。

參考文獻(xiàn)

[1]徐海棟，劉博，李兆申.消化道出血診斷與治療研究近況.國(guó)外醫(yī)學(xué)·消化系疾病分冊(cè)，2003，23（3）：144-147.

[2]莊巖，楊尹默，王維民，等.急性小腸出血的術(shù)中精確定位及對(duì)外科治療的意義[J].中華普通外科雜志，2008，23（4）：255-258.

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[4]李根性，張德喜.外科急癥手術(shù)思路及疑難問(wèn)題處理[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：19-20.