摘要：目的： 探討全胸腔鏡支氣管袖式成形術(shù)治療老年性肺癌的可行性，并初步總結(jié)其手術(shù)方法。方法： 2010年1月至2012年1月，大慶市龍南醫(yī)院胸外科在全胸腔鏡下完成支氣管袖式成形右上肺癌切除術(shù)3例（女2例、男1例，年齡分別為71歲、75歲和72歲），手術(shù)入路采用單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)處理右肺上葉的手術(shù)切口。 結(jié)果： 肺葉切除及淋巴結(jié)清掃時間61～68min（平均64.5min），支氣管吻合時間50～65min（平均53.2min），術(shù)中出血量95～350ml（平均220ml），清掃淋巴結(jié)數(shù)量18～24枚（平均20.4枚）。3例患者中，2例為右肺上葉中央型鱗癌，1例為右肺上葉腺癌伴肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵及上葉支氣管起始部，病理檢查顯示斷端均未見癌殘留。3例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥，吻合口通暢。術(shù)后住院時間為8～11d（平均9.1d）。隨訪2～6個月，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論：對于具有熟練操作經(jīng)驗的胸腔鏡外科醫(yī)師，全胸腔鏡支氣管袖式成形術(shù)是安全、可行的， 提高老年肺癌的治療效果。

關(guān)鍵詞：肺腫瘤；胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；支氣管袖式成形術(shù)；老年性肺癌 【中圖分類號】R734.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）02-0007-01

全胸腔鏡肺癌手術(shù)興起于20世紀90年代初，其在I期肺癌手術(shù)中的應(yīng)用亦已得到公認，并被寫入肺癌的臨床診治指南[1]。由于全胸腔鏡肺葉切除對腔鏡操作技術(shù)要求較高，對涉及組織器官重建的復(fù)雜手術(shù)，例如支氣管或肺動脈袖式肺葉切除仍被認為是胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，并且是中轉(zhuǎn)開胸的指征之一。全胸腔鏡支氣管袖式成形手術(shù)在國際上僅有很少報道，至今文獻累計不超過20例，該術(shù)式在國內(nèi)尚未見報道。我科在前期開展單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上，對全胸腔鏡支氣管袖式成形術(shù)進行了初步探索，總結(jié)開展該手術(shù)的經(jīng)驗及手術(shù)方法，并探討其可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料： 2010年1月至2012年1月，我科在全胸腔鏡下完成支氣管袖式成形右上肺癌切除術(shù)共3例，其中女2例、男1例，年齡分別為71歲、75歲和72歲，第1例患者于體檢時發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位，胸部增強CT提示右肺上葉支氣管起始部淋巴結(jié)腫大；其余2例均因反復(fù)痰中帶血行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右肺上葉支氣管開口處有新生物，活組織檢查為鱗癌。3例患者術(shù)前均行胸部增強CT，結(jié)合纖維支氣管鏡檢查確定手術(shù)方式，同時行頭部CT、上腹部CT、全身骨掃描或全身正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)方法：雙腔氣管內(nèi)插管（左長支）全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，稍向前傾，腰橋置于健側(cè)肋弓與髂嵴之間，抬高腰橋，呈折刀位[2]。切口設(shè)計上，前2例患者在處理肺上葉時均采用單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的3個手術(shù)孔，即腋中線第7肋間1.5cm切口作觀察孔，腋前線第3肋間3cm切口作主操作孔，腋后線偏后第9肋間2cm切口作副操作孔。第3例患者在上述切口的基礎(chǔ)上，吻合時于腋后線第7肋間加作一小孔，置入5mm穿刺鞘，供腔鏡分離鉗進出，便于吻合時接針。手術(shù)過程中，首先將病肺牽向背側(cè)，以電鉤與吸引器相互配合，由肺門前方開始，于膈神經(jīng)后方打開縱隔胸膜，將肺門淋巴結(jié)推向病肺，由淺及深依次離斷肺上靜脈及上葉尖、前段動脈，然后打開水平裂，離斷后升支動脈。打開后段與背段之間斜裂，提起病肺，電鉤切開肺門上方及后方縱隔胸膜，切斷肺下韌帶牽拉病肺，完成包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)清掃。創(chuàng)面充分止血后，以絲線繞過右中間支氣管作牽引，顯露右主支氣管及中間支氣管，以尖刀片經(jīng)主操作孔進入分別切開中間支氣管及右主支氣管，用剪刀剪斷支氣管后壁，完整移除病肺。吻合完畢后，胸腔內(nèi)注水，試水無漏氣后，以生物合成材料包裹吻合口。術(shù)畢留置2根28F胸腔引流管，從前部2個操作孔分別引出，縫合手術(shù)切口。

2結(jié)果

3例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥，吻合口通暢。術(shù)后住院時間為8～11d（平均9.1d）。隨訪2～6個月，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。3例患者均未輸血，術(shù)后病理檢查1例為右肺上葉腺癌伴肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵及上葉支氣管起始部，伴孤立性胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（術(shù)后分期pT2aN2M1a），其余2例均為右肺上葉中 央 型 鱗 癌 （術(shù) 后 分 期 分 別 為pT2aN0M0、pT2aN1M0），支氣管斷端均未查見癌殘留。

3討論

隨著社會老齡化的到來，老年肺癌的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，對于這類特殊人群的處理已經(jīng)成為越來越重要的研究課題。Goodgame B 等[3]回顧分析了 286 例 70 歲以上肺癌手術(shù)的臨床資料，其中 237 例行肺葉切除，43 例楔形或肺段切除，6 例全肺切除，4- 6 年的生存率為 52%。Hurria A 等[4]綜述了現(xiàn)有對于外科手術(shù)、放療和化療治療老年肺癌患者的數(shù)據(jù)，評估了老年患者的需求，也認為對可切除肺癌患者手術(shù)仍然是最有效的治療手段，其五年生存率明顯高于其他治療方式。 對部分中央型肺癌施行支氣管袖式成形肺葉切除可達到與全肺切除同樣的根治效果，且可最大限度保留患者術(shù)后肺功能，改善患者生活質(zhì)量并延長生存時間[5]。目前，涉及支氣管袖式成形的肺葉切除術(shù)，仍以傳統(tǒng)開胸手術(shù)為標準術(shù)式，但開胸手術(shù)本身所帶來的創(chuàng)傷也嚴重影響著患者術(shù)后的生活質(zhì)量，其對胸壁呼吸肌群的破壞與創(chuàng)傷也增加了圍手術(shù)期的病死率[6]。全胸腔鏡支氣管袖式成形術(shù)仍缺乏成熟的經(jīng)驗可供借鑒。3例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)合Mahtabifard等的報道，可以認為在選擇合適的病例基礎(chǔ)之上，由具有熟練腔鏡操作技術(shù)的胸外科醫(yī)師完成支氣管袖式成形是安全可行的。在單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)切口的基礎(chǔ)上，增加一個小操作孔，可使手術(shù)操作更為方便。

參考文獻

[1]Ettinger DS，Akerley W，Bepler G，et al.Non -small cell lungcancer.J Natl Compr Compr Canc Netw，2010，8（7）：740-801.

[2]許寧惠，曾維渝，程華，等.單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)配合及護理.華西醫(yī)學(xué)，2010，25（10）：1910-1911.

[3]Goodgame B，Viswanathan A，Zoole J，et al. Risk of recurrence of resected stage I non - small cell lung cancer in elderly patients as compared with younger patients[J]. J Thorac Oncol，2009，4 （11）：1370 -1374.

[4]Hurria A，Kris MG. Management of lung cancer in older adults[J]. CA Cancer J Clin，2003，53（6）：325 -341.

[5]Ma Z，Dong A，F(xiàn)ran J，etal.Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction（double sleeve） have favorable results for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy？A meta-analysis.Eur J Cardiothoracic Surg，2007，32（1）：20-28.

[6]何建行，楊運有，韋兵，等.改良后外側(cè)小切口在普胸手術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志，1997，35（5）：292-293.