摘要：目的：通過對我院38例膽囊疾病合并闌尾炎患者的回顧性分析，探討腹腔鏡聯(lián)合膽囊、闌尾切除術(shù)（LC+LA）的可行性和優(yōu)越性。方法：對38例同時患有膽囊疾病和慢性闌尾炎患者先行腹腔鏡切除膽囊后再切除闌尾。術(shù)后觀察患者恢復(fù)情況，及有無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果：38例患者均順利完成LC+LA，手術(shù)時間45-90min，平均70min，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快，無傷口感染等并發(fā)癥。結(jié)論：在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，腹腔鏡聯(lián)合膽囊、闌尾切除是可行的，拓寬了腹腔鏡外科的手術(shù)領(lǐng)域，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)越性，具有很高的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；闌尾切除術(shù)

作者簡介： 陳智敏（1973- ），男，本科，在讀碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外科臨床技能培訓(xùn)。【中圖分類號】R656.8【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）02-0005-02

1資料與方法

1.1臨床資料：本組病例38例中，男12例，女26例，年齡39-67歲，其中慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作33例，慢性膽囊炎、膽囊息肉5例，38例均合并慢性闌尾炎。

1.2手術(shù)方法：用廣角電視腹腔鏡及配套設(shè)備，氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足低，左側(cè)傾斜10～150。先于臍下緣作1cm切口，注入CO2氣體，充氣壓設(shè)定12～15mmHg，然后經(jīng)該切口穿入1cm套管針置入腹腔鏡，探查腹腔了解膽囊三角及膽囊周圍有無粘連及炎癥程度，如粘連重，酌情采用四孔法進行手術(shù)，于劍突下插入1cm套管針，于鎖骨中線和腋前線各插入0.5cm套管針，完成四孔法膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎膽囊壁充血水腫明顯，術(shù)中滲血較多時可用生理鹽水適當(dāng)沖冼，滲血常能明顯好轉(zhuǎn)，Calot三角粘連明顯時，應(yīng)緊靠膽囊及膽囊管分離，不可向肝總管及右肝方向過分解剖，防止膽囊動脈誤傷出血的關(guān)鍵是仔細(xì)解剖Calot三角，在處理膽囊三角時遇到條索狀組織，均應(yīng)想到膽囊 動脈存在的可能，應(yīng)上鈦夾處理，必要時可保留部分膽囊壁，行膽囊大部切除，但需電凝破壞膽囊黏膜；術(shù)后常規(guī)放置引流管。再取頭低足高30°左側(cè)臥位， 戳孔選擇：第1 戳孔為臍下緣已形成。在腹腔鏡直視下于左髂前上棘內(nèi)2cm 處做1.5cm 戳孔為第2 戳孔，在恥骨聯(lián)合上方2cm 處做1cm 戳孔為第3 戳孔； 闌尾切除：內(nèi)凝法切除闌尾，用無齒抓鉗分開大網(wǎng)膜與闌尾粘連的回腸，暴露闌尾系膜，用150 ℃～180 ℃內(nèi)凝器內(nèi)凝闌尾系膜后，剪斷系膜直至闌尾根部。然后用2 個Roeder′s 結(jié)在距盲腸1.3cm 及1cm 處結(jié)扎闌尾，在兩套扎線間剪斷闌尾，闌尾殘端粘膜電灼后用磺伏消毒，不做包埋。如果闌尾尖端與周圍粘連不易分離，則先內(nèi)凝闌尾根部，在離盲腸1.5cm 處剪斷闌尾后，用可吸收線套扎殘端，再逐步處理闌尾系膜，直到分離至尖端。一般不需放置橡皮引流管； （4） 闌尾移出腹腔：闌尾直徑小于1cm 時，可直接從套管內(nèi)移出。如闌尾直徑大于1cm ，可先剪去闌尾系膜或?qū)㈥@尾剪碎直接從套管內(nèi)取出。

2結(jié)果

38例患者均順利完成LC+LA，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間45-90min，平均70min， 手術(shù)出血5-20ml，術(shù)后8-12小時下床，術(shù)后第二天進流質(zhì)飲食，住院時間5-8天，平均6天，無出血、膽漏、傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2-10月，無腸粘連、腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥。

3討論

自1987年Mouret完成了世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院也完成了中國第一例LC手術(shù)，隨后LC手術(shù)在我國各級醫(yī)院逐漸開展，并得到迅速發(fā)展。急性膽囊炎膽囊壁充血水腫明顯，易造成術(shù)中滲血較多，且膽囊張力高，夾持困難，一度被認(rèn)為無法實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但隨著經(jīng)驗的積累、技術(shù)的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)在治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)中被廣泛采用。我院從2002年5月我院采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急慢性結(jié)石性膽囊炎以來，已經(jīng)開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)近10000例，治療的成功率為98.6%，說明此為較成熟的治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方法。

把握腹腔鏡治療的手術(shù)時機，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的改進及熟練，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，并為腹腔鏡膽囊+闌尾切除術(shù)創(chuàng)造了條件。注意腹腔鏡治療的手術(shù)細(xì)節(jié)LC+LA術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，要循序漸進，不可急躁。首先進腹后要仔細(xì)探查，綜合分析，不可貿(mào)然下手。遇到困難時要正確分析、判斷，切不可貿(mào)然操作，必要時及時果斷地采取措施，包括中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察患者的術(shù)中狀態(tài)避免造成大面積的廣泛滲血，必要處可采用電凝止血或鈦夾止血，放置引流管，預(yù)防膈下積液和感染，術(shù)后24～72h拔除。

LC以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，成為目前急性結(jié)石性膽囊炎的首選療法，但也因其視野小、粘連分離困難、無法控制出血，因此，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎時，應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真細(xì)致地解剖分離，遇到困難綜合分析，必要時為了保證手術(shù)安全，開腹是不可避免的，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，否則易導(dǎo)致膽管損傷和大出血等嚴(yán)重后果。手術(shù)過程中，操作尤其應(yīng)注意精細(xì)解剖，準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖膽囊三角。我們的手術(shù)要點是：⑴膽囊與周圍組織嚴(yán)重粘連時，從解剖右肝下緣開始，先找到膽囊底部，再緊貼膽囊用電凝鉤或電凝剪仔細(xì)分離粘連；⑵膽囊充血水腫，壁增厚，張力大，不易鉗夾和牽引時，先行膽囊穿刺減壓以便鉗夾；若合并頸部嵌頓結(jié)石，可用無損傷鉗向膽囊底部方向輕輕擠壓，或在結(jié)石處切開取石，然后解剖處理膽囊管；⑶分離膽囊管和膽囊動脈時，先解剖Calot后三角，再通過解剖前三角暴露膽囊管與膽囊動脈；上鈦夾時應(yīng)使膽囊管放松，避免將膽總管牽拉成角誤作為膽囊管處理；⑷如Calot三角嚴(yán)重粘連，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離肝總管沿著Hanm袋的中部側(cè)面進行解剖分離，也可用逆行或順逆結(jié)合行膽囊切除術(shù)。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎早期LC是安全可行的，應(yīng)爭取在癥狀發(fā)作72h內(nèi)手術(shù)，手術(shù)距癥狀發(fā)作時間越短，粘連越輕、操作越容易、出血越少。術(shù)者應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，嚴(yán)格遵循操作規(guī)程。處理Calot三角時要遠(yuǎn)離肝總管從Hartmann袋的中部側(cè)面開始，緊貼膽囊肇解剖Calot后、前三角；仔細(xì)分離膽囊管，警惕膽囊動脈及肝右動脈變異。遇兇險出血不止、膽管損傷或疑似膽囊癌等膽囊特殊病變時要果斷中轉(zhuǎn)開腹，切忌過于自信、盲目在血泊中止血、一味行腹腔鏡難以處理的手術(shù)。

目前，以疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，治療方式的選擇應(yīng)該以患者為中心，以最小的創(chuàng)傷獲得最好的臨床療效。特別是患者合并兩種以上需手術(shù)解除的疾病，并且兩種或多種腹部疾病相距較遠(yuǎn)時常因切口限制而難以聯(lián)合手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)恰恰克服了切口限制，并且有以下幾個方面的優(yōu)點：①單次住院、檢查，術(shù)前檢查及麻醉，一次性使用抗生素，一次性聯(lián)合手術(shù)，清除多種疾病。②發(fā)揮了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，療效顯著，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，較單一腹腔鏡手術(shù)相比，患者手術(shù)時間，術(shù)后疼痛，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間均未明顯增加，因此腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)較單一腹腔鏡手術(shù)使患者受益程度成倍增加。③減少重復(fù)支出，社會和經(jīng)濟效益顯著。④拓寬手術(shù)領(lǐng)域，提高醫(yī)院技術(shù)水平。 綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)憑借其自身的優(yōu)點及其療效一定會受到越來越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可，隨著腹腔鏡技術(shù)在我院的進一步開展，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)將以其良好的治療效果及社會效益得到進一步的發(fā)展。

參考文獻

[1]董志濤等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的現(xiàn)狀。國外醫(yī)學(xué)外科分冊，2005；32（5）；371-374.

[2]陳訓(xùn)如.普通外科微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及展望。中國普外基礎(chǔ)。2005；12，（6）；533-536.

[3]巴明臣等.微創(chuàng)膽道外科的現(xiàn)狀與反思。中國微創(chuàng)外科雜志，2007；7（8）；717-718.

[4]王維志等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)308例報告。中國微創(chuàng)外科雜志，2007；7（6）；585 .