5月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳公布2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，將公立醫(yī)院改革放在首位。

文件提出，將區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。同時(shí)，進(jìn)一步明確公立醫(yī)院保基本的職能，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

在這一背景下，公立醫(yī)院“創(chuàng)收”支柱之一，定位于高端醫(yī)療市場(chǎng)的“特需醫(yī)療服務(wù)”就顯得格外不合時(shí)宜。

此前，北京、上海、廣東等多個(gè)地方衛(wèi)生部門(mén)都已明確提出限制和削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)。其中，北京更是將各公立醫(yī)院削減“特需醫(yī)療”的推進(jìn)情況，納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，并和醫(yī)院評(píng)審掛鉤。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人毛群安也在5月29日公開(kāi)表態(tài)說(shuō)，必須通過(guò)改革，控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需醫(yī)療服務(wù)。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，目前，來(lái)自于特需醫(yī)療服務(wù)的收入普遍占到醫(yī)院總收入10%以上，這尚不包括為其他科室分流的部分。“那并不是一塊可有可無(wú)的收入，要知道政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼，平均還不到10%?！敝袣W國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南說(shuō)。

削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)未能得到醫(yī)院方的贊同。

“如果真的不允許公立醫(yī)院辦特需，服務(wù)高端人群，都交給民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第一，它承受得了嗎？第二，這也不公平?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院（下稱北大醫(yī)院）院長(zhǎng)劉玉村說(shuō)。此前，包括北京市朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)陳勇等公立醫(yī)院院長(zhǎng)也表達(dá)過(guò)類似觀點(diǎn)。

正因如此，上海盡管在2011年就已著手削減特需醫(yī)療服務(wù)，但實(shí)際進(jìn)展緩慢。

特需醫(yī)療服務(wù)去留的背后，真正的焦點(diǎn)在于公立醫(yī)院的“公益性”內(nèi)涵。目前，公立醫(yī)院是中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，但是由于財(cái)政投入有限，大部分開(kāi)銷(xiāo)都需要醫(yī)院自籌。有學(xué)者指出，它們?cè)缫巡皇钦嬲摹肮⑨t(yī)院”，然而，卻仍然沿用事業(yè)單位的人事制度、收入分配制度、績(jī)效考核制度。

就此而言，只是一味強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院回歸其公益屬性，而缺乏相應(yīng)的體制改革措施，實(shí)則難有寸功。

剝離“特需醫(yī)療”

目前，公立醫(yī)院特需醫(yī)療主要分為三類：一是特需單元，即提供全套特需服務(wù)的特需病房、高干病房、國(guó)際部等；二是特需技術(shù)，包括專家門(mén)診、點(diǎn)名手術(shù)、加班手術(shù)、特別會(huì)診等；三是特需服務(wù)，包括導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、全程護(hù)理、特殊病房等。

實(shí)際上，早在上世紀(jì)90年代初，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部一度鼓勵(lì)“以工助醫(yī)，以副補(bǔ)主”。從那時(shí)起，各種形式的特需醫(yī)療名目不斷出現(xiàn)。從上世紀(jì)90年代后期直到2008年，特需醫(yī)療一度經(jīng)歷“躍進(jìn)式”發(fā)展。

按照規(guī)定，特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，只需向衛(wèi)生主管部門(mén)和物價(jià)管理部門(mén)備案即可。而且，來(lái)自特需醫(yī)療服務(wù)的收入不需上交、不要繳稅，可直接歸醫(yī)院所有，從而成為醫(yī)院里最靈活自由，并可大力挖掘的創(chuàng)收項(xiàng)目。

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，付出更高的價(jià)格，可以得到更好的診療環(huán)境與更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，自己獲得高度的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，再加上財(cái)務(wù)管理辦法允許結(jié)余分配、鼓勵(lì)創(chuàng)收。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤的辦法，這也使得公立醫(yī)院的“謀利性”特征顯現(xiàn)。

“雖然說(shuō)當(dāng)時(shí)醫(yī)療改革說(shuō)是走市場(chǎng)化路線，但實(shí)際上無(wú)論是人事管理、院長(zhǎng)任命、財(cái)政撥款等，都沒(méi)有任何改革?！北本┽t(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)許朔說(shuō)。最終的結(jié)果是公立醫(yī)院的公益性特征式微，市場(chǎng)主體也未確立，角色發(fā)生了畸變。

自2005年，公立醫(yī)院的弊端開(kāi)始受到各方詬病。

這一年的7月28日，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)公開(kāi)表示，中國(guó)醫(yī)改基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是完全錯(cuò)誤的。

幾天以后，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)撰文抨擊部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)利忘義，并將原因歸結(jié)為“中國(guó)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場(chǎng)化的傾向，公益性質(zhì)淡化”。

此后，圍繞醫(yī)改“市場(chǎng)化取向”引發(fā)諸多爭(zhēng)議，帶來(lái)的最大影響體現(xiàn)在2009年公布的新一輪醫(yī)改方案中，方案明確將“扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性”。作為削弱公立醫(yī)院的“謀利性”特征一項(xiàng)措施，控制特需服務(wù)的政策指向明確。

2009年3月18日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》中規(guī)定，“公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%”。

曾任中日友好醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部主任的許朔回憶，在他2009年卸任主任時(shí)就曾表示，公立醫(yī)院開(kāi)辦特需醫(yī)療服務(wù)的路子已經(jīng)過(guò)了政策利好期，“接下來(lái)怎么走需要好好考慮”。困于公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，特需醫(yī)療部想要單獨(dú)從事市場(chǎng)化改革基本沒(méi)有可能。

許朔曾透露，北京市就計(jì)劃在三年到五年內(nèi)取消特需醫(yī)療服務(wù)和國(guó)際醫(yī)療部，目前友誼醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院已經(jīng)取消了特需病房。

然而，國(guó)務(wù)院的規(guī)定卻沒(méi)有能阻止各地公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大趨勢(shì)，許多公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)都超出了10%。

北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波此前曾表示，北京將進(jìn)一步控制公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，會(huì)先將各大醫(yī)院提供的特需服務(wù)比例嚴(yán)格控制在規(guī)定的10%以內(nèi)，之后再進(jìn)一步壓縮。

換一種思路

在本輪醫(yī)改政策中，通過(guò)發(fā)展壯大社會(huì)力量辦醫(yī)，倒逼公立醫(yī)院改革的思路明確。

在5月28日公布的2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中，要求從放寬準(zhǔn)入條件、優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)政策環(huán)境、加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方面著手，積極推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)。

一些學(xué)者認(rèn)為，特需醫(yī)療服務(wù)所代表的高端醫(yī)療市場(chǎng)，應(yīng)屬于社會(huì)力量辦醫(yī)的范疇，公立醫(yī)院應(yīng)該退出這一市場(chǎng)，并借以促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展。

然而，公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們并不這么認(rèn)為，在北大醫(yī)院院長(zhǎng)劉玉村看來(lái)，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)可以實(shí)現(xiàn)“借富濟(jì)貧”。

“有錢(qián)人看病花100萬(wàn)元不是個(gè)事，農(nóng)民花100塊錢(qián)都要算很久。我們得到了100萬(wàn)元，可以用這些錢(qián)去接濟(jì)100個(gè)窮人，這與醫(yī)院的公益性是不矛盾的?！眲⒂翊灞硎?。

“大家大可不必為了民營(yíng)醫(yī)院廢了公立醫(yī)院。在中國(guó)不管現(xiàn)在還是以后，到了市場(chǎng)亂漲價(jià)的時(shí)候，公立醫(yī)院就是穩(wěn)定國(guó)家‘糧價(jià)’的‘大糧倉(cāng)’?！眲⒂翊逭f(shuō)。

雖然政策向社會(huì)辦醫(yī)傾斜，但民營(yíng)醫(yī)院們卻也沒(méi)有想象中樂(lè)觀。

目前，作為最核心的醫(yī)療資源——高質(zhì)量的醫(yī)生，大部分被掌握在公立醫(yī)院手中，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要進(jìn)入高端醫(yī)療市場(chǎng)，難免陷入巧婦難為無(wú)米之炊的境地。

朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)陳勇就曾坦言，特需服務(wù)取消以后，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能補(bǔ)上這塊市場(chǎng)缺口。

因此，北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)，是特定歷史條件下的產(chǎn)物?！疤匦璺?wù)逐步淡出公立醫(yī)院會(huì)是一種大趨勢(shì)，但暫時(shí)不會(huì)硬性取消。”

實(shí)際上，想要讓公立醫(yī)院一下子放棄盈利頗豐的高端醫(yī)療市場(chǎng)，交給民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在當(dāng)前制度環(huán)境中也不現(xiàn)實(shí)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，各方更期待一個(gè)令公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能接受的可行的方案。

蔡江南認(rèn)為，由公立醫(yī)院拿出其自身的品牌資源、醫(yī)生資源、技術(shù)資源，與社會(huì)資本進(jìn)行合作，在未來(lái)相當(dāng)一段時(shí)期是更為可行的方案?！氨緛?lái)就缺乏補(bǔ)償?shù)墓⑨t(yī)院可以分得部分收益，而社會(huì)資本也能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源，兩廂情愿?！彼f(shuō)。

此前，此類由公立醫(yī)院和社會(huì)資本一起開(kāi)發(fā)高端醫(yī)療市場(chǎng)的合作已有實(shí)踐。如北京兒童醫(yī)院同一院內(nèi)還開(kāi)設(shè)了一家新世紀(jì)兒童醫(yī)院，這家醫(yī)院由新世紀(jì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)集團(tuán)舉辦，聘用的基本上全是北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生。

劉玉村透露，自己所領(lǐng)導(dǎo)的北大醫(yī)院也正與民營(yíng)醫(yī)院展開(kāi)合作談判，并已經(jīng)準(zhǔn)備簽署合作協(xié)議?！皣?guó)家現(xiàn)在鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，開(kāi)放了對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。民營(yíng)醫(yī)院比較掙錢(qián)后，我的醫(yī)生就可能會(huì)流失，我必須得應(yīng)對(duì)。”他說(shuō)。

“由我派出醫(yī)生到民營(yíng)醫(yī)院去執(zhí)業(yè)，不是他隨便自己去。”在劉玉村看來(lái)，這種機(jī)構(gòu)間的合作，才有可能形成規(guī)范管理和合法性。

蔡江南認(rèn)為，這種方式至少打開(kāi)了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一個(gè)窗口。“實(shí)際上，醫(yī)生拿著公立醫(yī)院那么多資源，包括科研經(jīng)費(fèi)、品牌資源等，由公立醫(yī)院主導(dǎo)合作也順理成章?！?/p>

問(wèn)題在于，此類合作并沒(méi)有相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范，許多合作方式都是模糊的。尤其值得一提的是，目前社會(huì)資本與公立醫(yī)院的合作項(xiàng)目大都是營(yíng)利性的，公立醫(yī)院的資源是否被濫用或是存在尋租行為，缺乏監(jiān)督和管理，需要從法律上進(jìn)行界定。

讓“公立”名副其實(shí)

基于現(xiàn)有的制度現(xiàn)實(shí)，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)手推動(dòng)特需和高端醫(yī)療市場(chǎng)化，雖然有其價(jià)值。但嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，真正的公立醫(yī)院不應(yīng)該再?gòu)氖缕渌麪I(yíng)利性的業(yè)務(wù)，更不用說(shuō)高端醫(yī)療市場(chǎng)。

“公立醫(yī)院有國(guó)家的財(cái)政投入，就應(yīng)該按照公立的原則辦事?！敝袊?guó)社科院公共政策研究中心研究員朱恒鵬說(shuō)。

實(shí)際上，對(duì)于公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)從而擠占公共衛(wèi)生資源的爭(zhēng)論一直存在。

蔡江南認(rèn)為，對(duì)于現(xiàn)有的公立醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行分類。“真正的公立醫(yī)院應(yīng)該提供那些市場(chǎng)不愿意提供的醫(yī)療服務(wù)，而且財(cái)政要補(bǔ)償?shù)轿弧！彼f(shuō)。此次醫(yī)改方案中多次提到控制公立醫(yī)院規(guī)模，正是看到了目前所謂的“公立醫(yī)院”還是靠“創(chuàng)收”發(fā)展的，已非真正意義上的公立醫(yī)院。

決策者也意識(shí)到公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制的重要性。

此次公布的2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中，緊隨在限制公立醫(yī)院規(guī)模的相關(guān)內(nèi)容之后，即提出建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的要求。

對(duì)于公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道，文件除提出增加政府投入外，更加突出了調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，同時(shí)還要求通過(guò)醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)，由各?。▍^(qū)、市）制定具體的補(bǔ)償辦法。

而在許朔看來(lái)，如果按照既有的政策思路，公立醫(yī)院的數(shù)量長(zhǎng)期來(lái)看一定會(huì)逐漸減少?！柏?cái)政不可能把現(xiàn)在這些公立醫(yī)院全包下來(lái)。”他說(shuō)。據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，此前，國(guó)家發(fā)改委曾要求在今年6月底前核查現(xiàn)有公立醫(yī)院數(shù)量，但接下來(lái)是否會(huì)主動(dòng)削減醫(yī)院數(shù)量尚無(wú)跡象。

朱恒鵬認(rèn)為，未來(lái)的公立醫(yī)院改革應(yīng)該一方面放開(kāi)社會(huì)資本進(jìn)入，另一方面應(yīng)該放開(kāi)大部分公立醫(yī)院，將其推向市場(chǎng)，使其成為自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營(yíng)、自主用人、自主分配的市場(chǎng)主體，形成競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。

同時(shí)，需要推進(jìn)管辦分開(kāi)，以及實(shí)行醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度，并且對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行準(zhǔn)確定位?！懊绹?guó)聯(lián)邦政府舉辦的公立醫(yī)院，主要是為現(xiàn)役、退役軍人等特殊人群服務(wù)；州和地方政府的公立醫(yī)院，主要是為窮人服務(wù)。這些公立醫(yī)院能運(yùn)轉(zhuǎn)良好，前提是其定位正確?！敝旌泫i說(shuō)。