馬穎 馬樂 王帥

【摘要】通過對9例雙鏡聯(lián)合膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)患者的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)為充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極有效的溝通，做好術(shù)后護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)合理飲食，教授患者自行護(hù)理“T”管，是雙鏡聯(lián)合膽囊切除及膽總管切開取石手術(shù)后快速恢復(fù)健康的重要保證。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.320文章編號：1004-7484（2014）-01-0275-01

1臨床資料及手術(shù)方法

1.1一般資料2012年2月至2013年3月我科收治慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共11人，其中手術(shù)治療為9人，6名男性，3名女性，手術(shù)均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除膽總管切開取石“T”型管引流。手術(shù)患者年齡為33歲-67歲，手術(shù)前均經(jīng)膽道CT檢查，證實膽囊及膽總管結(jié)石存在。

1.2手術(shù)方法患者全麻，滿意后按腹腔鏡膽囊切除術(shù)取孔，于劍突下、臍下、右側(cè)鎖骨中線與肋緣及平臍處分別放置cocar，常規(guī)切除膽囊后，于膽總管上段縱行切開約1.5cm切口，腔鏡直視下助手協(xié)助將膽道鏡送入膽總管，操作膽道鏡上下探查，置入抓網(wǎng)取出結(jié)石，“T”型管修翦至合適大小，置入膽總管，腔鏡直視下縫合固定，腹腔內(nèi)沖洗干凈，術(shù)畢。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科最主要的技術(shù)，聯(lián)合膽道鏡操作更為復(fù)雜，多數(shù)患者對這種操作技術(shù)比較陌生；針對這些情況，我們對患者進(jìn)行術(shù)前宣教，讓患者及家屬了解手術(shù)的適應(yīng)癥及優(yōu)點，以消除其顧慮，指導(dǎo)其做好必要的自身術(shù)前準(zhǔn)備，告知手術(shù)方法，術(shù)中可能出現(xiàn)的異常情況及處理辦法，術(shù)后注意事項；為術(shù)前做好應(yīng)有的心理準(zhǔn)備工作。

2.1.2基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前檢查，包括血、尿常規(guī)、胸透、心電圖、血生化檢查等；做好皮膚清潔準(zhǔn)備，臍部皮膚清潔尤為重要，剃去劍突下至恥骨聯(lián)合上緣的皮膚汗毛，用肥皂水及清水洗凈腹部皮膚；術(shù)前晚保證睡眠充足，術(shù)晨禁食水，根據(jù)醫(yī)囑留置尿管及胃腸減壓。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理患者在全麻清醒后的短時間內(nèi)有一種全身不適感或躁動，這因全麻后的反應(yīng)，此時要密切觀察，要去枕平臥，頭偏向一側(cè)，維持呼吸道通暢，給予低流量吸氧，術(shù)后當(dāng)日疼痛可給予止痛藥物注射，當(dāng)日避免進(jìn)食；術(shù)后第二日可鼓勵其下床做輕微的活動以利于氣管分泌物排出，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；肛門排氣后可鼓勵患者進(jìn)流質(zhì)清淡飲食。

2.2.2生命體征的觀察和護(hù)理麻醉清醒后，12h內(nèi)每1-2h監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓各一次，如有異常觀察時間要適當(dāng)延長；注意觀察患者的面色及精神狀況，傷口有無滲血，有無腹脹、腹痛、腹壁緊張等癥狀體征，以利早期推測有無內(nèi)出血，便于及時處理。

2.2.3術(shù)后管道護(hù)理術(shù)后需要放置“T”型管引流膽汁，“T”型管放置時間較長，術(shù)前要向患者及家屬充分說明?；颊叻祷夭》繒r“T”型管要妥善固定防止其扭曲、受壓、堵塞，保持通暢，在院期間觀察引流液的顏色及數(shù)量。術(shù)后患者“T”型管需要留置三個月以上時間，需要教會患者和家屬如何保護(hù)“T”型管，避免過早脫落。術(shù)后一月囑患者來院復(fù)查，根據(jù)情況決定是否需要閉管觀察；術(shù)后三個月來院，閉管4小時以上，無異常可拔出引流管?；颊咝g(shù)前留置尿管，術(shù)后當(dāng)日保留，給予會陰護(hù)理，記錄術(shù)后到第二日晨尿量，觀察顏色，尿管可在第二日晨拔出。

2.2.4術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理雙鏡聯(lián)合膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)術(shù)后較常見的近期并發(fā)癥有嘔吐、出血、膽汁漏。嘔吐一般多為中樞性，其大多為麻醉藥物所致，其次腹腔鏡手術(shù)的灌注大量二氧化碳及手術(shù)本身的刺激，干擾胃腸道功能亦可導(dǎo)致嘔吐，再則術(shù)后疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥及治療用甲硝唑等藥物也可引起惡心嘔吐。護(hù)理人員要及時觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次數(shù)及持續(xù)時間，防止嘔吐物被吸入氣管和肺部，造成吸入性肺炎；如一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降，脈搏增快，腹痛、腹脹持續(xù)存在，腹部肌肉緊張，腹部穿刺抽出較多、濃稠血性液，超聲提示有較多有多液性暗區(qū)，應(yīng)考慮是否有內(nèi)出血；術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈的腹痛，腹腔引流管內(nèi)引流出大量膽汁樣液體，提示有膽汁漏，需要匯報醫(yī)生。

2.2.5術(shù)后飲食指導(dǎo)及護(hù)理一般術(shù)后第二日晨即可飲水觀察，無異常后可少量飲食，注意規(guī)律進(jìn)食，一般先以流食為主，逐步添加其他軟食，食物品種應(yīng)盡量選擇清淡、易消化、低脂、高蛋白、高維生素類飲食，定時定量，建立良好的飲食習(xí)慣，戒煙酒，忌辛辣刺激性食物，易清淡少油膩。

3討論

微創(chuàng)外科目前已經(jīng)成為腹部外科的一個新的發(fā)展方向，而雙鏡聯(lián)合膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)是在腹腔鏡切除膽囊的基礎(chǔ)上聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的一項新技術(shù)，其操作方法較LC更為繁復(fù)，更為難以掌握。避免并發(fā)癥發(fā)生和對并發(fā)癥及時有效的處理，提高手術(shù)的成功率，盡快促進(jìn)患者康復(fù)，做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理是非常重要的。術(shù)前術(shù)后與患者及家屬積極有效的溝通，可以舒緩患者和家屬的緊張焦慮的情緒，使其能更好的配合治療和護(hù)理；術(shù)后對患者生命體征的護(hù)理，能夠密切掌握患者的病情變化，及時的發(fā)現(xiàn)并處理各種可能的并發(fā)癥，使其平穩(wěn)渡過手術(shù)危險期；術(shù)后對管道護(hù)理和飲食指導(dǎo)的教授，使患者能在院外獨立完成后續(xù)的治療，即能夠縮短住院時間，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，使醫(yī)護(hù)患的相互信任和協(xié)作更為緊密，更有利于醫(yī)患的和諧。