陳維

【關(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管；胸腔引流；胸水；并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.200文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0179-02

胸腔積液是臨床常見(jiàn)疾病，當(dāng)積液量較大時(shí)，患者有胸悶、呼吸困難等癥狀，需胸穿抽液治療。但傳統(tǒng)治療方法需反復(fù)穿刺，易致胸膜反應(yīng)、感染、氣胸、積液分隔包裹、胸膜肥厚粘連等并發(fā)癥，對(duì)結(jié)核性積液如引流不徹底，可引起胸膜粘連，嚴(yán)重者可造成長(zhǎng)期胸痛，影響病人生活質(zhì)量[1]。在省市級(jí)醫(yī)院曾于多年前已開(kāi)始用中心靜脈導(dǎo)管穿刺留置引流治療胸腔積液。我科于2010年1月開(kāi)始采用該方法治療胸腔積液。取得理想效果，但亦有引流管阻塞及積液分隔等不良反應(yīng)，現(xiàn)將治療方法及不良反應(yīng)處理總結(jié)如下：

1一般資料

我科2010年1月——2013年8月共收住胸腔積液患者28例，男性19例，女性9例，最大76歲，最小27歲，平均年齡51.2歲，其中肺結(jié)核21例，肺癌3例，乳腺癌2例，肺炎1例，胃癌胸膜轉(zhuǎn)移1例。在給抗癆及全身化療（部分行胸腔灌注）、抗炎等治療基礎(chǔ)上給行中心靜脈置管引流胸腔積液。在穿刺置管前均行X線胸片、超聲等檢查確診為胸腔中至大積液量。

2材料及操作步驟

2.1一次性中心靜脈導(dǎo)管包一套（由深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號(hào)：SCW-CVCP-1，產(chǎn)品編號(hào)16G×20cmy，最大流速65ml/min。包括中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、穿刺針、5ml注射器、注射針頭、肝素帽、蝴蝶夾、消毒刷、中單、小單、孔巾、脫脂紗布等等）。自備2%利多卡因針5ml1支，三通管1個(gè)，無(wú)菌引流袋1個(gè)。

2.2囑患者面朝椅背取端坐位，雙前臂平置于椅背上，下頜伏于手臂上。取患側(cè)腋后線7-9肋間隙為穿刺點(diǎn)（或B超定位穿刺點(diǎn)）。用2%碘溶液以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外消毒，范圍約15cm，打開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管包，戴無(wú)菌手套，檢查導(dǎo)管、穿刺針是否通暢，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因針2-3ml沿穿刺點(diǎn)（下肋上緣）逐層進(jìn)針，作局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針回抽無(wú)回血方可注射麻醉藥，至壁胸膜后拔出麻醉針。左手固定穿刺點(diǎn)，右手持帶注射器穿刺針沿穿刺點(diǎn)垂直緩慢進(jìn)針，有落空感回抽注射器見(jiàn)胸液流出，左手固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲從針芯置入胸腔約12cm左右，拔出穿刺針，體型肥胖癥用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚組織，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入胸腔，約10cm左右后拔出導(dǎo)絲，見(jiàn)胸水流出，夾閉導(dǎo)管開(kāi)關(guān)，無(wú)菌敷貼固定，接無(wú)菌引流袋，開(kāi)放導(dǎo)管有胸水流出。置管成功，囑患者避免牽拉導(dǎo)管。

3結(jié)果

3.1療效評(píng)定本組患者28例均一次性成功置管，引流胸水1400-3000ml，第一天引流胸水在1000ml以?xún)?nèi)，全部病例均于置管當(dāng)天感胸悶、呼吸困難癥狀改善。有效率100%，治療期間有11例出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，3例積液包裹，余未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。經(jīng)處理后全部病例經(jīng)超聲及X線胸片檢查示無(wú)胸腔積液或少量積液后給以拔管，留管時(shí)間2-12天，平均6天，平均住院天數(shù)8天。

3.2術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥及處理①穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅：大多均有穿刺點(diǎn)皮膚輕度發(fā)紅，一般無(wú)需特殊處理，紅腫明顯者每天給2%碘酊及75%酒精消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，跟換敷貼。②穿刺點(diǎn)疼痛：少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度疼痛，無(wú)需處理，如疼痛劇烈可給解熱止痛藥物口服。③導(dǎo)管脫落：在胸腔積液未引流干凈前需重復(fù)穿刺置管，但在穿刺前后均需反復(fù)告知患者避免牽拉引流袋，睡覺(jué)時(shí)宜取健側(cè)臥位。④導(dǎo)管阻塞：結(jié)核性積液及惡性腫瘤患者出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞病例較多，對(duì)引流過(guò)程中突然出現(xiàn)阻塞，多由胸腔積液中脫落組織阻塞所致，可給無(wú)菌生理鹽水15ml沖管后多能暢通。對(duì)前一天引流結(jié)束后關(guān)閉導(dǎo)管，次日開(kāi)放導(dǎo)管引流時(shí)出現(xiàn)阻塞，多因纖維蛋白沉積在導(dǎo)管內(nèi)所致，可給無(wú)菌生理鹽水2ml加尿激酶10萬(wàn)U注入導(dǎo)管，待30分鐘導(dǎo)管內(nèi)容物溶解后抽出可再通。再通后每次引流結(jié)束時(shí)均用生理鹽水10ml加尿激酶10萬(wàn)U注入胸腔，再用5ml生理鹽水注入導(dǎo)管可避免阻塞[2]。⑤胸膜粘連、積液分隔及包裹：給尿激酶20萬(wàn)U加生理鹽水20ml注入導(dǎo)管中封管后，囑患者更換體位，次日開(kāi)放引流管。如引流通暢可盡量引流至1000ml左右，如引流仍不通暢，排除其他原因后可再次給尿激酶20萬(wàn)U加生理鹽水20ml注入導(dǎo)管后超聲定位另行穿刺，胸液分隔及粘連以結(jié)核性積液為主，因結(jié)核性積液中含有較多纖維蛋白，易積于胸膜上形成纖維素苔，影響血管通透性，促進(jìn)成纖維細(xì)胞粘附和增殖，產(chǎn)生膠原蛋白粘多糖，從而使胸膜肥厚粘連，分隔形成小房。尿激酶是由人體尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液提取的溶栓藥，可裂解游離的纖維蛋白原。使胸液粘稠度降低，清除胸膜粘連及分隔[3]，但有出血傾向及凝血異常者禁用，以防出血。

4討論

用中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管引流術(shù)治療胸腔積液是目前治療胸水的主要方法，在本組治療患者中，均未出現(xiàn)傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液治療易出現(xiàn)的血?dú)庑亍⑿啬し磻?yīng)、感染、疼痛等不良反應(yīng)。經(jīng)3年多治療可總結(jié)為：①該治療方法局部組織損傷小，患者痛苦小，容易接受，操作簡(jiǎn)單易掌握，僅需1次穿刺，且引流迅速，縮短住院時(shí)間；②中心靜脈管徑小，管壁光滑柔軟具有彈性，組織相容性好，對(duì)組織刺激性小不易出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，并可較長(zhǎng)時(shí)間留置引流治療，而無(wú)感染及發(fā)熱等發(fā)生；③對(duì)結(jié)核性及惡性胸腔積液還可在充分引流后給以胸腔灌注化療藥物以協(xié)助全身治療，從而增強(qiáng)治療效果；④該組患者平均住院時(shí)間8天。住院時(shí)間短。綜上所述用中心靜脈導(dǎo)管置管治療胸腔積液具有安全、經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用患者易于接受等特點(diǎn)，是治療胸腔積液的好方法，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陳志萍.中心靜脈導(dǎo)管在引流胸腔積液中的療效觀察和護(hù)理[J].醫(yī)療裝備，2013（8）：109-110.

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[3]高峰，張國(guó)柱.胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（5）：217及219.